Oftalmologija, endokrina oftalmopatija z vidika oftalmologu in endokrinologu

ervye informacije o endokrinih exophthalmos pojavil leta 1776, ko Gravesova opisan primer bolezni ščitnice, skupaj z izboklino oči. oftalmopatija kot je ločen bolezen opisali 50 let kasneje pri ženskah s hipertiroidizma. Več podrobnosti endokrina oftalmopatija je začel študirati v poznih 40-ih letih XX stoletja. In potem se je izkazalo, da so bolniki, ki trpijo zaradi bolezni ščitnice z vključevanjem organa vida precej pogoste. V medicinski literaturi za vsa ta leta poteka razprava o vzroku izbuljenimi očmi, naj presodi o katerih tkiva v orbiti prve žrtve. Spore je sprožila množico naslovov te patologije: Graves oftalmopatija, ščitnice exophthalmos, thyrotoxic exophthalmos, endokrine exophthalmos, edematozna exophthalmos, maligne exophthalmos, neurodystrophic exophthalmos, infiltracijski oftalmopatija exophthalmic oftalmopatija, ščitnice oftalmopatija, kljub normalnemu delovanju ščitnice oftalmopatija distireoidnaya oftalmopatija, endokrina oftalmopatija. Veliko sopomenk, ki se uporabljajo v literaturi do pred kratkim, kaže na odsotnost celih konceptov etiologiji in patogenezi tega zelo hudo bolezen. ostali smo na rok "Endokrinega oftalmopatija" (CNP), Dodatno opazovanje potrjuje pravilnost take odločitve. [1]

V središču patološkega procesa EOP je poškodba mehkih tkiv v orbiti na ozadje motenj delovanja ščitnice. Naravo in stopnjo poškodbe ščitnice lahko tako različni.

Pri dolgotrajnem opazovanju 925 bolnikov z EOC v starosti 14 do 77 let (povprečna starost 42 let) delovanja ščitnice, je bilo pri 81,5% bolnikov, od katerih je 73,4% - hiperaktivnosti, 8,1% - hypofunction . Pri 18,5% bolnikov, ki so v ozadju slike izrazil EOC endokrinologi izjavil, kljub normalnemu delovanju ščitnice. Vendar pa je dobro znano, da so očesni simptomi pojavijo kot na klinične znake hipertiroidizma, in po 15 in celo 20 let po svojem nastanku. Dejansko okoli 78% naših bolnikov v času zdravljenja z oftalmologu za dolgo časa, da bi dobili zdravstveno oskrbo za hipertiroidizma. Hkrati oftalmologi znano opažanja EOC bolnikih, ki so operacijo ščitnice. Najpogosteje se pojavi v primeru celotne odstranitve ščitnice. Glede na pomanjkanje časovne korelacije med pojavom simptomov in znakov EOC nepravilno delovanje ščitnice pojavil izraz "evtirotične bolezen Graves 'v zadnjih letih [2], je verjetno treba spremeniti.

patogeneza

V preteklih letih je razpravljalo vprašanje, kaj je predmet primarnega napada patološkega procesa v orbiti: njegova tkiva ali extraocular mišice. Vprašanje primarnih ciljev imunski odziv ni bil rešen do danes. Večina raziskovalcev je mnenja, da je retrobulbaren tkivo začetni ciljni antigen na gruče [3, 4]. To perimizialnyh na fibroblastih, žilnega endotelija, maščevju in ne na extraocular ekspresijo detektiramo konec datoteke označevalcev (teploshokovyh 72 kD proteinov, HLA-DR antigenom, intercelularno adhezijskih molekul ICAM-1, endotelijske limfocitov adhezijske molekule) mišičnih celic. Vzgoja priraslo molekule, izražanje HLA-DR privede do infiltracijo immunocytes retrobulbarnim tkiva in začetek imunskih odzivov [2, 4].

Razlogi za volilni poraz mehkih tkiv v orbito, verjetno so naslednji. Možno je, da so fibroblasti svoje orbite epitope, ki jih priznavajo imunskega sistema [5, 6]. Predpostavlja se, da fibroblastov orbiti (preadipocit), v nasprotju z drugimi območij fibroblastov, ki omogočajo razlikovanje v adipocite vitro [3, 7].

Endokrini oftalmopatija - avtoimunska bolezen označena z patoloških sprememb v mehkih tkivih orbito s sekundarnim vključevanjem očesa. trenutno Obstajata dve teoriji patogeneze EOC.

Po enem izmed njih, kot možni mehanizem upoštevamo-navzkrižne reakcije s protitelesi ščitničnih tkiva iz orbite, najpogosteje pa nastopi, ko difuzna toksične golše (DTZ). To je nakazano s pogostim kombinaciji (v 70% primerov) in CNP DTZ [8] in pogostega sočasnega razvoja, zmanjšanje resnosti očesnih simptomov pri doseganju euthyrosis. Pri bolnikih z Gravesovo boleznijo in EOP opazili visoke titre protiteles proti receptorjem ščitnico stimulirajoči hormon (TSH), ki se zmanjša na ozadju tirostatično terapijo [3, 9].

Po mnenju drugih avtorjev, IIT - neodvisni avtoimunska bolezen, predvsem vplivalo na retrobulbarnim tkiva. Pri 5-10% primerov s EOF ni zaznana ščitnične disfunkcije [10]. Ko EOF odkrita protitelesa na membranah mišic očesnih (mol. Masa 35 in 64 na protitelesa CD stimulirajo rast mioblaste) [11, 12] in fibroblaste orbitalna tkiva. Poleg tega protitelesa za mišice oculomotor ne zazna pri vseh bolnikih, medtem ko se protitelesa proti krožnem tkiva lahko šteje označevalec CNP [3, 13]. Slika 1 prikazuje patogeneze EOC [13, 14]. Pod delovanjem sproži možno virusna ali bakterijska okužba (retrovirusa, Yersenia enterocolitica), Toksini, kajenje, sevanje, stres pri genetsko nagnjenih posameznikih v mehkih tkivih orbito izražena antigenov. Če ima EOF antigen-specifičnih T-dušenje napake. To omogoča preživetje in razmnoževanje klonov T-pomagalke celic, usmerjenih proti samo-antigenov ščitnice in mehkih tkiv v orbito. V odgovor na avtoantigenov T-limfociti in makrofagi infiltrirajo tkiv orbito citokini sproščanjem.

Citokini inducirajo tvorbo molekul glavnega histokompatibilnega kompleksa razreda II, teploshokovyh proteini in adhezijskih molekul. Retrobulbarnim citokini stimulirajo proliferacijo fibroblastov, kolagen in glikozaminoglikani (GAG). GAG oblika proteoglikani z beljakovinami, sposobne vezave vode in povzroči otekanje mehkih tkiv v orbiti.

V hipertiroidizmom napake poslabša imunološki nadzor: v dekompenzirano DTZ znižanjem števila T-dušilne člene. Ko DTZ tudi zmanjšuje aktivnost naravnih celic ubijalk, ki vodi k sintezi protiteles s celicami B in avtoimunskih reakcijah prikazujejo.

Razvoj EOC hipotiroidizem lahko pojasnimo kot sledi. Običajno trijodotironin (T₃) Zavira sintezo glikozaminoglikanov. V hipotiroidizmom zaradi pomanjkljivo T₃ zaviralni učinek zmanjša. Poleg tega visoka stopnja TSH vodi do povečane izraženosti HLA-DR na thyrocytes ki povečuje patološkega procesa v orbitah [14].

klinična slika

Klinično spremljanje bolnikov z morebitno EOC za razlikovanje tri različne oblike bolezni: thyrotoxic exophthalmos, edematozna exophthalmos in endokrine miopatija. Med razvojem patološkega procesa thyrotoxic exophthalmos lahko gredo v edematozna exophthalmos, ki lahko izpolni sliko endokrinega miopatije. V zadnjih dveh oblikah morfološko v extraocular mišicah in orbitalne tkivo na začetku intenzivnega celične infiltracije smo opazili, ki nadomestijo korak prihaja fibroze.

thyrotoxic exophthalmos

Thyrotoxic exophthalmos pojavi vedno na ozadju hipertiroidizma, pogostejše pri ženskah. To je lahko enostranska. Skupaj s strani tresenje, razbijanje srca, hujšanje, motnje spanja. Bolniki se pritožujejo zaradi razdražljivost, konstantni občutek toplote.

Eye razrežejo v takih bolnikih odprtih, čeprav exophthalmos obstaja ali pa je ne več kot 2 mm (sl. 2). Povečanje canthus nastane zaradi umiku zgornje veke (Müllerjeva mišic - Srednje žarek zgornje veke mišica dvigalka krč je pogoj). Ko thyrotoxic exophthalmos bolnikov redko utripa, značilna podrobnejši pogled. To je mogoče zaznati in druge mehke znake: Graefe simptomov (če gledamo od zgoraj navzdol pa je zaostanek zgornje veke in izpostavljena trak beločnice preko zgornje okončine), blag tremor starosti, ko se zapira, vendar veke so popolnoma zaprta. Obseg extraocular gibanja mišic ni razdeljeno, očesna fundus je normalno delovanje oko ne vpliva. Potem se oko ni težko. Uporaba instrumentalnih metod, vključno z računalniško tomografijo in magnetno resonanco, kaže, da ni sprememb v mehkih tkivih orbito. Opisani simptomi izginejo ozadju popravka drog ščitnice disfunkcije.

edematozna exophthalmos

Edematozna exophthalmos pojavi tako pri ženskah kot moških, se pojavi na ozadju hipertiroidizem (večinoma), hipotiroidizem ali žleze ščitnice. Postopek je običajno dvostransko, vendar poraz v obe očesi se pogosto pojavijo ob različnih časih, včasih interval za nekaj mesecev. Začetek patološkega procesa, ki s prekinitvami delno ptoze: zgornje veke zjutraj nekaj kapljic zvečer je potreben normalen položaj, vendar so ohranili tremor zaprte veke. Vrzel oči na tej točki je popolnoma zaprta. V prihodnosti, delno ptoza hitro postane stabilna umik zgornje veke. Vpotezni mehanizem je sestavljen iz treh elementov: mišični krči Muller (prva stopnja), ki je lahko kratkotrajna, nato pa postane stalen postoyannym- Muller mišični krči povečuje tonus zgornje rectus levatora- dolga in poveča mišični tonus povzroči nastanek popadkov v Muller in zgornji rectus. V tem obdobju, razvoj stacionarne exophthalmos. Včasih pred boleče exophthalmos videz dvojni vid, običajno z navpično komponento, kot je bilo prvotno trpi slabše rectus mišice. Opisana slika kompenzira procesno stopnjo (sl. 3). Videz belo chemosis v zunanji canthus in vzdolž spodnje veke, kakor tudi pojav nevnetnega tkiva periorbitalno edema in očesne hipertenzije označen s korakom subcompensation. Morfološko, v tem času pa so ostri edem orbitalni maščobe, intersticijski edem in celične infiltracije extraocular mišic (limfocitov, plazma celic, mastociti, makrofagi in več mukopolisaharidi), so slednji v 6-8 znatno povečala, včasih 12-krat (sl. 4) . Exophthalmos raste dovolj hitro, prestavite postane oko nemogoče, vrzel oko ne zapre popolnoma. Spletna stran pritrditve extraocular mišic na beločnice zdi zastojev polnokrvna, razširjene in zapleten episcleral plovila, ki tvorijo obliko "križ". Simptom "križ" - pathognomonic znaki edematozna exophthalmos. Intraokularni tlak še vedno običajni položaj le, kadar oči naravnost. Ko gledamo navzgor, se zviša za 3-6 mm Hg na račun povečal za stiskanje oči gosto zgornji in spodnji rectus. Ta funkcija je značilna za EOC in se nikoli ne najdemo v tumorjih v orbito. Z naraščajočo patoloških CNP Postopek se nadaljuje do dekompenzacije koraka, označen s agresivni povečanje kliničnih simptomov: exophthalmos doseže visoke stopnje pojavi nesmykanie palpebralne fisure zaradi visokih edem periorbitalno tkiv in vek, pojavi v mirovanju oko optične nevropatije, ki lahko hitro preklopi na atrofija vidnega živca. Kot rezultat stiskanjem ciliarnih živcev pojavi huda keratopatijo ali roženice razjedo (sl. 5). Brez zdravljenja, edematozna exophthalmos po 12-14 mesecev dodelana orbito tkiva fibrozo, ki ga spremlja popolna nepremičnosti delu očesa in močno zmanjšanje vida (roženice sive mrene ali atrofija vidnega živca).

endokrine miopatija

Endokrini miopatija - dvosmeren proces, ki se pojavlja pogosteje pri moških v ozadju hipotiroidizem ali evtirotične stanju. Bolezen se začne z dvojni vid, intenzivnost, ki se postopoma povečuje. Dvojni zaradi močnega vrtenja oči na strani, ki omejuje njegovo mobilnost. Postopoma razvite exophthalmos omejena preusmeril (sl. 6). Drugi simptomi značilni edematozna exophthalmos, št. Morfološko ti bolniki ne zdi nenadno otekanje orbitalni tkiva, vendar je oster zadebelitev enega ali obeh extraocular mišice, ki so bistveno povečale gostoto. Faza celic infiltracije je zelo kratek, in po 4-5 mesecih razvoju fibrozo.

zdravljenje

Zdravljenje se izvaja skupaj EOC oftalmologom in endokrinolog ob upoštevanju resnosti bolezni in motenj delovanja ščitnice. Sine qua non za uspešno zdravljenje je doseči evtirotične stanje.

V hipotiroidizem zahteva nadomestno zdravljenje L-tiroksina pod kontrolo TSH.

Pri zdravljenju hipertiroidizma prikazanem tireostatikami (Metimazol), ki je dolgoročno (12-18 mesecev) pod kontrolo krvne slike (levkociti, trombociti) in ščitnični hormoni. Morda kombinacija tireostatikom z L-tiroksina na "bloku in se".

Ko je konzervativna terapija neučinkovita DTZ operativno zdravljenje, bolj prednostno skupaj pet reoidektomiya ker imajo bolniki po delni odstranitvi ščitnice pokazala trajno povečanje protiteles proti receptorjem TSH, kar lahko vodi k napredovanju IC. Treba je opozoriti, da je ne samo hipertiroidizem, hipotiroidizem, ampak tudi vse izvora negativno vpliva na potek za ojačanje slike, in poslabšanje stanja očesa opazimo z ostrim prehodom iz ene države v drugo. Zato, pooperacijska zdravljenje DTZ je treba natančno spremljati raven ščitničnih hormonov v krvi in izvedejo preprečevanje in ustrezno zdravljenje hipotiroidizma.

Pogosto je klinična slika IIT razvije pri bolnikih brez kliničnih znakov motenj delovanja ščitnice. Pri teh bolnikih v raziskavi lahko razkrije prikriti hipertiroidizem (normalne ravni ščitničnega hormona in zmanjšano raven TSH), subklinično hipotiroidizem (normalnih ravneh tiroidnih hormonov in povečano TSH) ali odsotnost bolezenskih sprememb. V slednjem primeru je prikazana drži tirotropin vzorca (200-500 g intravenozno) z določitvijo ravni TSH v izhodišču in 30 minut po dajanju zdravila. Nato se bolnika opazovati pri endokrinologu, ki poteka dinamično spremljanje stanja ščitnice. Zdravljenje se začne z manifestacijo hiper- ali hipotiroidizem.

Zdravljenje EOP kavzalni, simptomatsko in obnovitvenimi. Priložnostno kortikosteroidna terapija predpisana za subcompensation in postopek dekompenzacije. Dnevni odmerek le-teh je odvisna od trajanja bolezni, stopnja simptomov agresivnosti oči in je 40-80 mg / dan glede na prednizolon. Če hiter postopek dekompenzacije kadar obstaja nevarnost izgube očesa, dajemo deksametazon 4 mg vsakih 4-8 ur, 34 dni ali shemo pulzno terapijo. Ko je trajanje bolezni, ki ne presega 12-14 mesecev, lahko steroidno zdravljenje v kombinaciji z zunanjimi orbitah obsevanje.

Simptomatsko zdravljenje vključuje dajanje pacientu antibakterijskih kapljic, umetnih solz, sončna očala in vedno mazila oko ponoči. Reduktivno kirurško zdravljenje predpisana za endokrine miopatije, da bi izboljšali funkcij prizadetih extraocular mišic [1] ali ostrim umiku zgornje veke obnoviti prvotno lego.

literatura

1. Brovkin AF orbito bolezni. Moskva, 1993.

2. Ročno medicine. Ed. R. Berkou. M., 1997- 1: 730-3.

3. Napredek v ščitnice oči Disease.International satelitski simpozij 25. letnem srečanju ščitnice Association.Thyroid 1998- 8: 407-71.

4. Burman K.D. Eur J Endocrinol 1997- 136: 583-5.

5. Kahaly G., Forster G., Pitz S. s sod. DtschMedWochenschrb 1997- 122: 27-32.

6. Kahaly G. Otto E., Forster G. et al. Exp Clin Endocrinol. Diabetes 1996- 104: 79-83.

7. Pappa A., Calder V., Ajjan R. et al. Clin Exp Immunol 1997- 109: 362-9.

8. Gracia-Naya M., Uson M., Lopez-Lopez A. Rev Neurol 1995- 23: 1059-1062.

9. Bahn R.S., Dutton C.M., natt N. in sod. J Clin Endocrinol Metab 1998- 83: 998-1002.

10. Weetman A.P. Avtoimunost 1992- 12: 215-22.

11. Kubota S., Gunji K., Stolarski S. s sod. Ščitnice 8: 1998- 175-9.