Terapija, jetrna encefalopatija in metode popravljanja presnove

patogeneza

Večina raziskovalcev skhodyatsyana da nabralo do danes znanja patogenezePE celoti odraža hipotezo, da endogennyeneyrotoksiny in neravnovesje aminokislina, ki izhajajo rezultatenedostatochnosti jetrnih celic in / ali portosystemic shuntirovaniyakrovi vodi do edema in funkcionalnimi motnjami astroglii.Vsledstvie To spremeni prepustnost gematoentsefalicheskogobarera ( BBB), aktivnost ionskih kanalov, ki zagotavljajo kršene neyrotransmissiyai nevronov macroergic CPD neniyami. Ti izmeneniyalezhat v PE na klinične manifestacije.

Med endogenih nevrotoksinov igrala vodilno ammiaku.V vlogo običajno v telesu nenehno vzdrževati tvorbo v bilanco mezhduego in nevtralizacijo. Glavni organi, kadar so obrazuetsyaammiak: kolona - iz hidrolize sečnine belkai črevesne mikrofloroy- skeletnih mišicah - ledvični proportsionalnofizicheskoy nagruzke- - pridobivanje amoniaka bistveno povyshaetsyapri giperkaliemii- jejunum - razpada glutamin.

Video: Preprečevanje žilno encefalopatije

Nevtralizacija poteka s pomočjo mehanizmov amoniak dibazičnega: Urea sintezo v jetrih in obrazovaniyaglutamina. Vezava amoniakom, da se tvori sečnino proiskhoditv ornitin cikel pretežno v periportalno hepatocitov, se operacija cikel vzdržuje v zadnjem visoko aktivnostyuglutaminazy in konstantno dotoka amoniaka vorotnoyvene.

Sinteza glutamina ni specifičen za pecheni- glutaminsintetazasoderzhitsya tudi v mišicah in možganih astrocitov. V pecheniglutamin sintetiziramo perivenous majhno populacijo hepatocitov in reakcijsko lahko pojavi pri nizki koncentraciji amoniaka.

Hiperamonemiji jetrnih bolezni, povezanih z zmanjšanim sintezav njem sečnine in glutaminom, kot tudi z portosystemic shuntirovaniemkrovi. Amoniak v ne-ionizirane oblike (1-3% celotnega kolichestvaammiaka krvi) zlahka prehaja skozi krvno-možgansko pregrado, stimuliranje transportaromaticheskih aminokislin v možganih, kar ima za posledico usilivaetsyasintez lažnih nevrotransmiterji in serotonina. Podtverzhdenieuchastiya amoniaka PE patogeneza temelji na številnih dejstev:

• ammiakprodutsiruyuschie snovi (beljakovine, aminokisline), lahko vyzyvatPE bolnikih s cirozo in omejitev teh snovi v umenshaetili hrane odpravlja manifestacije PE

• prirojene napake sečnine, asparaginaze zdravljenje glutaminazoyili in sindrom spremlja giperammoniemieyi neuropsychic povzroči simptome Reyev podoben tistemu priPE

• stopnja med PE in koncentracijo v krvi amoniaka pokazanapryamaya, čeprav ni strogo odvisnost

• stopnja koncentracije PE in glutamina pri CSF, otrazhayuschayasoderzhanie amoniak v možganih povezana.

Poleg amoniaka, nevrotoksin vpleten v patogenezo PE vključujejo merkaptane, kratko- in srednjeverižnih maščobnih kislin, fenoli, tvorjene iz ustreznih substratov pod vozdeystviemkishechnyh bakterij. Njihove mehanizmi delovanja so podobni in svyazyvayutsyas inhibicijo nevronov Na +, K + -ATPazni in povečanje transportaaromaticheskih aminokislin v možganih. Kislina srednetsepochechnyezhirnye kratka in poleg tega zavira sintezo sečnine v jetrih kot prispevajo k hiperamonijemija.

neravnovesje amino kislin pri kroničnih jetrnih bolezni, razvoj osobennopri portocaval anastomozah, označen s povysheniemkontsentratsii aromatskih aminokislin (fenilalanin, tirozin, triptofan) in znižane ravni razvejen aminokislin bokovoytsepyu (valin, levcin, izolevcin). Ker vsi ti aminokislotykonkuriruyut seboj za iste transportne sisteme, ki imajo večjo afiniteto za aromatskih aminokislin, vysokayakontsentratsiya nazadnje krvi povzroči njegovo prekomerno postupleniyuv možganov. Kot je navedeno zgoraj, prevoz z BBB aromaticheskihaminokislot spodbuja večjo neionizirovannogoammiaka koncentracije. v visoki koncentraciji zavira tirozin-fenilalanin 3-monooksigenazu- encim potreben za sintezo dopamina. To vodi do obrazovaniyutak imenovane lažne nevrotransmiterjev, kot b-phenylethanolamine oktopamina, strukturno podobna, vendar bistveno manj aktivnyhveschestv od dopamina in noradrenalina, kar seveda narushaetsinapticheskuyu menjalnik.

Končno, obstajajo znaki vlogo v patogenezi PE tormoznogoneyrotransmittera g-aminomaslena kislina (GABA), črevesne izvora, presežnega toka v možgane, ki v smislu otekaastroglii vodi tudi k večji nevropsihiatrične motnje značilne PE.

Pomembno je omeniti, da je jasna povezava med koncentracijami teh presnovkov kazhdogoiz vpleteni v patogenezo PE in stepenyutyazhesti encefalopatija ni bila ugotovljena. tako PEpredstavlyaetsya kot posledica kompleksnih učinkov in vzaimnogousileniya več dejavnikov: endogeni nevrotoksinov, vključno vodilnih vrednost je amoniak, njen funkcionalni aktivnost sprememba disbalansai aminokislinsko nevrotransmiterjev in ihretseptorov.

klinična slika

Razlikovati je treba med endogenim in ekzogennuyuformy PE. Prvi se običajno pojavijo pri boleznih, soprovozhdayuschihsyafulminantnoy jeter, akutna Seveda ima slabo prognozo. Druga oblika prevladuje pri kronični zabolevaniyahpecheni spremstvu portacaval postavitev anastomozo (ponavadi v cirozo) in v obliki toka lahko akutna, hronicheskoyili remittent. Pri večini bolnikov videz PE, osobennoostroe nastane pod vplivom permisivna dejavnikov, kotorymotnosyatsya:

• krvavitev iz prebavil

• okužba

• sprejemanje pomirjevala in pomirjevala

• ogromen zdravljenje z diuretiki

• uživanje alkohola

• pretirana uporaba živalskih beljakovin

• uvedba kirurške mešalnim portocaval

• Drugi kirurgija

• ogromen paracenteze.

PE klasifikacija resnosti je podan v tabeli.

diagnostika

Diagnozo PE temelji predvsem vsegona kliničnih podatkov, ki pa skoraj neosuschestvimou bolnikih z latentno fazo. Za objektivizacija psihonevrologicheskihizmeneny 0-2 v fazi PE desetletja primenyayutsyarazlichnye psihometrični testi, katerih vrednost se prednost diagnosticiranje latentno PE. Najbolj pogosto uporabljenaštevilke Test povezave in preizkus linije. Preprostost ispolzovaniyai oceno, skupaj z manjšimi stroški materiala, obespechivaetih se pogosto uporablja v klinični praksi.

Od instrumentalnih diagnostičnih metod, uporabljenih PE elektroencefalografija(EEG), ki omogoča, da se določi stopnja zaviranja nastanka a-rannihstadiyah in D- in q-aktivnosti v pozneje. Uporaba (v padajočem zaporedju občutljivost) metod za določanje vizualne, somatosensory in zvočna izzvan potenciali daje večjo občutljivost vozmozhnostznachitelno EEG, zlasti v bolnyhs latentna PE. V zadnjih letih narašča število del namenjen uporabi magnetna resonančna spektroskopijapri diagnozi latentne PE.

Video: ledvična odpoved

zdravljenje

PE Zdravljenje vključuje:

• odprava permisivna dejavniki (gl. Zgoraj)

• Prehranska ukrepi

Video: ledvično bolezen

• terapija z zdravili.

Priporočila o prehrani vključujejo predvsem ogranicheniebelka do 1 g na 1 kg telesne teže. Pri akutnem PE treba sutochnoepotreblenie beljakovine omejena na bolj strmo - za 20-30g, s posledičnim povečanjem izboljšanje v 10 gkazhdye 3 dni. Nekateri bolniki imajo nestrpnost beljakovin, ki se kaže v bistveno poslabšanje klinične in psihometricheskihdannyh s povečanjem ustne beljakovin obremenitve. Takšna patsientynuzhdayutsya v enteralno ali parenteralno dajanje aminokislots razvejen stransko verigo, odmerki, ki so izravnane posamično v povprečju 0,25 g na kg telesne teže na dan. Adekvatnayaenergeticheskaya podpora (ne manj kot 1500 kcal na dan) obespechivaetsyaza s povečanjem vsebnosti v prehrani lahko prebavljivih ogljikovih hidratov.

Da bi zmanjšali nastajanje amoniaka v črevesju uporabljalaktulozo - sintetični disaharid rasscheplyayuschiysyav kolona za mlečne in ocetne kisline, ki zmanjšajo pH supresijo življenjsko aktivnost ammoniegennyh črevesnih bakterij in absorpcijo takzhesnizhayuschie amoniaka. Odmerek je izbran individualnoi 30-120 ml na dan. Če je je nemogoče peroralnogoprimeneniya laktulozo klistir dodeljena siropana based 300 ml 700 ml vode, 2-krat na dan.

Zatreti ammoniegennoy floro trenutno predpochtenieotdaetsya antibakterijskih zdravil z minimalno pobochnymieffektami - ciprofloksacin in rifaksimin,imenovani sekundarnih terapevtskih odmerkov za 5-7days.

Prevladujoči vrednost v patogenezo hiperamonijemija PE sluzhitpatogeneticheskim razlogi za predpisovanje, usilivayuschihobezvrezhivanie amoniak v jetrih. Med njimi je najbolj rasprostraneniepoluchil L-ornitin-L-aspartat (HEPA Merz), gipoammoniemicheskoedeystvie kar je posledica več mehanizmov:

• ornitin stimulira aktivnost encima karbamoilfosfatsintetazy -Osnovni sečnino - v periportalno hepatocitih

• aspartat spodbuja glutamin sintetazo v perivenous hepatocitov, mišic in možganov

• ornitin in aspartat so sami substrate sintezamocheviny cikel.

HEPA Merz dokazali njegovo učinkovitost pri zdravljenju PE razlichnyhstady nekaj naključnih kontrolnih issledovaniyah.Preparat mogoče uporabiti kot intravensko ali peroralno.Pri intravensko dajanje, je odmerek od 20 do 40 gramov na dan (40 g razredčimo v 500 ml fiziološke raztopine in hitrosti vlivaetsyaso 4-8 kapljic na minuto). Za oralno dozirno primeneniyasrednyaya od 9 - 18 g na dan. Pri zdravljenju latentne issledovaniiStauch PE HEPA Merz obrnil edinstvennympreparatom, dokazano pravi klinične učinkovitosti, kot je razvidno iz psihometricheskihtestov in amoniakom ravni normalizacija ob zagonu v krvi na ozadju dvotedenski tečaj Terapii.pri podaljšanim zdravila (6-mesečnega tečaja 9 gramov na dan, P.O.) pripravo učinkovito preprečuje ponovitve PE.

natrijev benzoat Veže z amoniakom obrazovaniemgippurovoy kislino in aktivira sintezo glutamina v perivenoznyhgepatotsitah. Uporablja se predvsem v pediatrični praktikedlya zdravljenje prirojenih hiperamonijemija.

Benzodiazepinski antagonist receptorja flumazenilTo je mogoče razumeti kot sredstvo za izbiro zdravljenje PE, razvivsheysyana zdravljenje z benzodiazepinov in drugih sedativov.

Težka, postopno in odporna na zdravljenje PE in takzhePE pri bolnikih z fulminantni odpovedi jeter dolzhnarassmatrivatsya kot indikacijo za presaditev jeter.

Literatura je na voljo na spletni strani https://rmj.ru

L-ornitin-L-aspartat -

HEPA-Merz (Trgovsko ime)

(Merz)

2. Conn H.O. Jetrni koma sindromov in lactulosa. Baltimore.1979.

3. Ferenci P., Schafer D.F., Pappas S.C., Jones E.A. Inhibitoryand exitatory nevrotransmiterjev aminokislina pri jetrnih kome. V: G. Kleinberg, E. Deutch. Novi vidiki klinične prehrane. Basel: Karger, 1983, 485-504.

4. Haussinger D., Maier K.-P. Hepatische Enzephalopathie. ThiemeVerlag. 1996: 88.

5. Kaiser S., Gerok W., Haussinger D. Amoniak in glutaminemetabolism v človeških jetrnih rezinah: novi vidiki v pathogenesisof hyperammoniemia pri kroničnih jetrnih bolezni. Eur. J. Clin. Invest.1988- 18: 535-42.

6. Kircheis G., Nilius R., posesti C. et al. Terapevtski efficacyof L-ornitin-L-aspartat infuzije pri bolnikih z cirrhosisand encefalopatije jeter: Rezultati s placebom kontroliranih dvojno blindstudy. Hepatology. 1997- 6: 1351-1360.

7. Stauch S., Rosch W. Ornithin-Aspartat der Therapie derhepatischen Enzephalopathie. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie.Kurz Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. PMI Verlag. 1992: 85-93.

8. Zieve L.Pathogenesis jetrne encefalopatije. Metab. Brain Dis. 1987-2: 147-165.