Diagnoza pljučne embolije pri nosečnicah

Klinične manifestacije razlikujejo od nespecifične LE do katastrofalne. V prejšnjih objavah so poročali, da je bilo 2/3 primerov s smrtnim izidom, smrt zgodila v eni uri po pojavu simptomov. Za reševanje življenj morali zelo hitro ukrepati.

Približno polovica bolnikov z GVT, PE jasno ne, in mnogi bolniki z vensko trombozo, so asimptomatski pljučna embolija. Problem je, da pritožbe zasoplost se pogosto pojavijo med nosečnostjo. Potrebujemo večjo previdnost v zvezi z LE, če je noseča ali nove matere pojavljajo nepojasnjene težave z dihanjem, še posebej, če se pojavijo nenadoma. Zadihanost - najpogostejša pritožba, in težko dihanje, je najbolj pogost cilj znamenje.

klinični sindromi

nizka LE
V bistvu LE nikoli ni majhna, saj je lahko znanilec velike in smrtonosno embolije. Simptomatiko, se lahko izpustijo, če obstajajo znaki globoke venske tromboze. Najpogostejši simptomi je: - težko dihanje, bolečine v prsih, ali bolečina, kot plevritisa, in suh kašelj. V odsotnosti fizičnih simptomov srčnega infarkta lahko popolnoma odsotni ali omejena anksioznosti, hitro dihanje in tahikardijo.

pljučni infarkt
Nenadna bolečina v prsih, ki spominja na bolečino plevritisa, sledi kratka sapa in včasih hemoptiza nakazuje morebitno pljučno embolijo, dokler ne bo mogoče izključiti. Na pregledu lahko zazna omejen gibljivost prizadetega polovici prsnega koša. Precejšnje število bolnikov zazna bolečino v prsih, zaradi vnetja parietalnih plevre verjetno povzročil. Bolečina v prsih, ki spominja na bolečino plevritisa, ne smemo dati okužbo, če ni v izpljunku vročina in gnojni. Embolija so ponavadi majhne, ​​distalno in bazalni. Srčni napad pojavi nekaj dni po embolizaciji. Potem so tu še vročina, levkocitoza in spremembe na plućni.

Vmesni akutna masivna pljučna embolija
Pomanjkljivosti ali omedlevica prisotne zasoplosti n prijetju lahko nakazuje subakutni LE, in spremljajo bolečine, kot je v plevritisa, suh kašelj, hemoptiza ali kuge, kakor tudi katero koli kombinacijo teh simptomov. S prekinitvami omedlevica lahko samo simptom, če jih povzroči prehodno oviranje izstopa iz desnega prekata embolije, ki lahko nato premaknete naprej. Za sinkopa šibkosti lahko sledimo, ko poskušajo fizični napor, ko delno zamašena pravica prekata ne more vzdrževati normalno izhod, in krvni tlak pade med vadbo.
Fizični simptomi so pogosto zelo majhne. Klinični znaki akutne prav srčnega popuščanja so včasih zabrisane. Za tahipneja najbolj pogosto tahikardije. Tlak v vratne vene se lahko poveča, izboljšano čim utripanje tekme grodnice in tretji srčnega zvoka (galop ritem) in vilični drugi ton. Svetloba je običajno čisto, ampak je lahko osrednja sopenje, ko je površinsko izgubil v tistih segmentih, kjer ni perfuzije. Na tej stopnji, dobava novih embolija bo, najverjetneje, če tega ni letalnym- znaki akutnega pljučnega srca rešiti po enem ali dveh dneh.

Video: hipertenzija v nosečnosti | kronična gestacijsko, preeklampsija

klinični sindromi

• Akutna pljučna embolija majhna
• pljučni infarkt
• Vmesni akutna masivna pljučna embolija
• Masivni pljučna embolija
• Ponavljajoče pljučna embolija
• prečkala embolija
• Netromboticheskaya embolija

Masivni pljučna embolija
Bolnik, katerega zdravstveno stanje je zdelo, da je zelo zadovoljiva, je nenaden zlom, šok, bledica, hladen znoj, odklopljen zavest ali obtočne ustavi. Pri bolnikih z ohranjeno zavesti in tahipneja hiperpneja kombinaciji s slabo periferno perfuzije. bolečina za prsnico lahko zavajajoče. Svetloba ponavadi čisto z dobro knjigovodsko zrakom. Občasno LE lahko povzroči bronhospazem pri bolnikih z astmo. Pulse hitro in šibka in krvni tlak vzdržujemo samo v ležečem položaju. Pulse lahko, paradoksalno, pri polnjenju levega prekata in kapi obsega pade na navdih. Venski tlak se poveča, vendar ga ni mogoče zaznati klinično, ker je bolnik, in zaradi svojih prizadevanj z dihanjem. Tretja srce prihaja zvok galop, toda zaprtje pljučne ventila pojavi nežno (brez poudarka, kot je običajno). To se lahko izognemo, če diastolični tlak v desnem prekatu dvigne na raven diastolični krvni tlak v pljučni arteriji. V manj hudih primerih, druga srce ton Ločen. Lahko slišite sistolični šum trikuspidalne refluks je, vendar pogosto ni, saj je tlak in pretok krvi v desnem prekatu ni vedno dovolj, da povzroči zvočni turbulenco. Vse topli toni in šumi so zamolklo, kot kroženje poslabša. Kadar je cirkulacija ustavi, običajno vzdržuje sinusnega ritma (obstojne električno aktivnost).
Nizka RS02 je mogoče kombinirati z nizko P02, včasih zaradi osrednje odvajanje krvi z desne proti levi v odprtem foramen ovale. To lahko vodi do sočasnega kap, ki bo prevladovala na klinično sliko. Kombinacija hipoksemijo z hypocapnia in dihal alkaloza je vedno sum pljučne embolije, vendar hipoksemija ne zgodi vedno.

Ponavljajoče pljučna embolija
Pri bolnikih s kratko sapo in znakov pljučne hipertenzije se lahko ponovi epizode pljučne embolije, ali če ni podatkov, skeniranje pokazala razširjene pomanjkljivosti škropitve.
Chance trombofilijo, včasih preizkus pokaže avtoimunske bolezni s sindromom lupus ali Behcetova sindrom in pljučne hipertenzije je precej posledica pljučne tromboze arterije in situ, kot embolije. V redkih primerih, pljučna angiografija ali MRI pokaže večkratno stenozo pljučnih vej arterij.

prečkala embolija
Povečevanje pritiska na desni atrij olajšuje prehod embolija paradoksne če se odpre ovalna odprtina. Huda možganska kap ali sistemska embolija nepričakovana mora poslati misel, da bi našli svoj vir v srcu in povzroči paradoksalno emboliyu- osumljenec v tem primeru je treba poiskati sočasno pljučno embolijo in globoko vensko trombozo.
Ehokardiografija z vbrizgavanjem posebnega zaslona med manever po valsalvi bo okrepila odvajanje krvi iz desne proti levi s prehodom nasprotju z napako in njegovo podobo v levi atrij. Metoda je bolj občutljiv, če se raziskava izvaja transezofagealna. Če ugotovljene patent foramen ovale po sistemsko embolijo, je treba izvesti zaprtje strojne opreme.

Netromboticheskaya pljučna embolija
Amnijske tekočine, maščobe, tumorja ali zrak lahko embolize pljuča. Fat embolija je mogoče po masivnih zlomov kosti. Postopno pljučne hipertenzije lahko posledica embolija multiple microembolism ko horionkartsinoma. Včasih se pojavi po letih normalne nosečnosti in splavu. Če obstaja klinični sum, morate opraviti test nosečnosti. Zračna embolija je zaplet, ki se pojavi med centralno vensko kateterizacijo, ki je potrebna posebna previdnost pri povišanju tlaka na desni atrij in ovalno luknjo je odprt. Majhna količina zraka, ki ima toleranco v desno, lahko privede do uničujočih posledic, že ​​v sistemski krvni obtok.
Plodovnice embolija tekočine običajno asimptomatski in se pogosto pojavi po rojstvu, včasih pa povzroči nenaden propad med ali po porodu, še posebej po kirurški dostavi pri ženskah z večplodno nosečnost. Znano je, zaradi diseminirane vaskularne koagulacije, ki jo običajno sledi.

diagnostični strategija

Diagnostični strategija je odvisna od začetnih državnih hemodinamskih. Če sumite, PE je potrebno, da se potrdi ali izključi.
Če bolnika splošno stanje je zadovoljivo in je hemodinamsko stabilen, je čas za raziskave slikanje. Sum je na podlagi klinične verjetnosti, in diagnoza je narejena po glavnih testov in instrumentalnih preiskav.
Odlašanje diagnozo je treba zmanjšati na minimum, če bolnik potrebuje takojšnjo reperfuzijo. V tem primeru, ni časa za izvedbo študije slikanje, z izjemo nujno ehokardiografijo. V kardiogeni šok prikazano takojšnje zdravljenje reperfuzijske. Ehokardiografija igra tudi osrednjo vlogo pri ugotavljanju diagnoze pri bolnikih, pri katerih ni šok, vendar je zaradi desnega prekata dilatacije je hemodinamske nestabilnosti in neugodno prognozo.

osnovni testi
Test Glavna je določitev krvnih plinov, EKG in rentgensko slikanje prsnega koša. Lahko so diagnostično informativno vrednost, če je pravilno, ampak daje informacije o splošnem stanju in omogočajo izključiti številne druge bolezni.

krvnih plinov
Preskus je uporaben, vendar nespecifični. Njeni rezultati lahko ustrezajo normativom. Normalno alveolarni-arterijski kisika naklon ne izključuje pljučno embolijo, vendar je padec v P02 na pacienta v zadovoljivem stanju, je zelo pomembno, še posebej v kombinaciji z nizko RSOg Če je mogoče, je treba vzeti vzorec krvi arterijska v bolnikovo sedečem položaju.

elektrokardiogram
EKG lahko zazna desnega prekata overdrive smeri urinega kazalca, z desno inverzijo vala T, nizko napetost, in desna os RSR VI v svinca in včasih blokado prav kračni blok.

EKG pljučna embolija

• Vala T inverzija III AVF in desno vodi prsih
• Desni osi in vrtenja v smeri urinega kazalca, zobna S prevladuje svinca V5
• RSR v svinčevega V1, popolne blokade blokado desne veje (redko)
• Nizka napetost v okončinah vodi.
• Qs v vodi III, in AVF

Radiograme prsih
Običajno normalno, vendar hudo dihal in obtočil odpovedi blizu normalne rentgenskega prodira sum masivno pljučno embolijo. Radiografija je koristna za izključitev drugih bolezni pljuč, kot je pljučnica ali pnevmotoraks. To lahko prepoznajo nespecifične spremembe, kot bazalni goriščni atelektaza ali tekočine v plevralni votlini in včasih Eden od klasičnih znakov masivne centralnega LE - stožčasto senco, ki se pojavi zaradi goriščni ali segmentna miokardno oligemii (Gau Westmark simptomov).

D-dimera
Ta razpadni produkti fibrinskim-strdka. Ti kažejo na stalno fibrinolize. Ta preskus se lahko opravi hitro, in zdaj se pogosto uporablja. Normalnih ravneh D-dimer odpravlja tromboemboluse hitro, vendar sama nosečnost povečuje koncentracijo D-dimera v plazmi nad običajnim nivojem, katerega zgornja meja je 500 ng / ml.
Normalne številke v različnih fazah nosečnosti so bili pred kratkim ustanovljena s kvantitativno oceno 50 zdravih nosečnicah z FDA odobren način ELISA (encimski imunski test). Ravni D-dimer so med nosečnostjo poveča in preseže 500 ng / ml pri 50, 75 in 100% žensk v prvem, drugem in tretjem trimesečju oz. Ta študija je pokazala, da višji nivo 700, 1000 in 1430 ng / ml pri 50% verjetnosti anomalne za vsak trimesečju, vendar je potrebno, da se lahko zanesejo na te številke nadaljnje raziskave.
Povečane ravni D-dimera ni določena, toda če je njihova koncentracija normalno, saj omogoča vzpostavitev majhna verjetnost LE in popolnoma odpraviti njegovo uporabo brez slikanje tehnike. Če zdravje nosečnice raven povečanja D-dimera nad predhodno analizo, se sumi, pljučno embolijo in zahteva nadaljnje raziskave.

metode slikanja

ehokardiografija
Ehokardiografija je premalo uporablja v nujnih primerih, čeprav je to najhitrejši način za diagnosticiranje v teh pogojih. Postopek ni invazivna in je povezana z izpostavljenostjo sevanju. Desni ventrikularna disfunkcija najdemo pri približno tretjini bolnikov z akutno pljučno embolijo. Obseg in resnost dilatacije sistolično disfunkcijo imajo tudi terapevtske in napovedni pomen in so najpomembnejši dejavnik za napoved smrtnosti v bolnišnici. Ehokardiografija je ponavadi na voljo oddelki zaposlenih v sili in intenzivno nego, kardiologi in porodničarjev, ki vidijo, da pacienta v šoku in z nedavnimi skrivnostnih simptomov, in pomen te metode bo povečala kot prenosne naprave bodo del rutinske prakse.
Čeprav opredelitev desni disfunkcijo prekata niso dovolj specifični in sploh ni važno, če se preučuje veliko populacijo zdravih nosečnicah v raziskavi populaciji starejših bolnikih z visoko incidenco spremljajočih bolezni, postane zelo pomembno. Včasih ehokardiografija razkriva kardiomiopatijo, ki jih ni bilo mogoče sumi klinično, zlasti generično kardiomiopatijo, skupaj z visoko stopnjo detekcije intraventrikularnega krvnih strdkov, ki lahko povzročijo pljučni ali sistemski embolijo.
Z drugimi besedami, nepojasnjeno podaljšanje desnega prekata, ki zmanjšujejo svojo funkcijo in kri skozi trikuspidalne regurgitacije ventila pogosto nepričakovane ugotovitve pri tistih bolnikih, ki se pritožujejo o piskanje le majhno, prehodno vrtoglavico in slabost, in ki nimajo očitnega stiske. Izbočenja pretin v levega prekata med Dijastola kaže na povečanje obsega desnega prekata. Včasih na desni atrij plavajoče črva, em-trkanje in potiskanje v trikuspidalne ventila ali širi v prekatu ali pljučni arteriji. Ko so transtorakalni ehokardiografski centralne pljučne arterije ni viden, morate transezofagealna dostop.

Transezofagealna ehokardiografija ima take ugodnosti briljanten transtorakalni ehokardiografijo kot hitrost izvedbe, vendar ne zahteva pripravo ali sodelovanje z radiologi. Določa glavno pljučno arterijsko pravico in proksimalni del levega pljučno arterijo in morebitnih strdkov ali polnilnih napak.

Stiskanje venska Dopplerjev ultrazvok
Izguba žile skladnost s kompresijo kaže tromboze. Med stiskanjem povečanja pretoka krvi je odsoten ali zmanjšati. To je glavni diagnostični test za DVT, saj ni invazivna in je popolnoma neškodljiv za plod. Test je zelo občutljiva in specifična za tromboza femoralno veno, vendar so nezanesljivi v izolirani kolčnih venske tromboze (prevladuje med nosečnostjo) in ultrazvočno diagnostiko izoliramo goleni venske tromboze potrebna posebna znanja.

Približno polovica bolnikov s pljučno embolijo ultrazvokom kaže nobenih znakov globoke venske tromboze. Normalno rezultati ultrazvok ne izključujejo globoko vensko trombozo, vendar pa posredno kaže odkrivanje PE. Vendar pa je v tretjem trimesečju, ki je posledica stiskanja iliakalnih-femoralne vene lahko gravidne maternice prejeli lažno pozitiven rezultat.

Ultrazvok v realnem času
Lahko vizualizirati skupno femoralno veno in poplitealna žilo in jih opredeliti v strdkov, strdke pa ehogenost je odvisna od trajanja svojega obstoja. Na ultrazvoku v realnem času s standardno opremo, postopek se lahko izvede, lahko večkrat in v kombinaciji s stiskanjem izvedli. Ta metoda ne zazna izolirano iliac venske tromboze.

kontrast venografija
Ta metoda je namenjena za primere z nasprotne dokaze ultrazvoka pri bolnikih z visoko klinično verjetnostjo globoke venske tromboze, vendar v odsotnosti L E. se je le redko navedeno v nosečnosti, ampak alternativno lahko vnesete heparin.

Pljučna ventilacija in perfuzijsko scintigrafijo z uporabo (prezračevanje perfuzija skeniranje)
Pljučna perfuzije skozi skeniranje
Ta študija kaže na LE na prvem mestu. To se izvede z vbrizganjem tehnecijem-99m (^99mTc), povezan z mikroagregatov humani albumin. Scan porazdelitev radioaktivnega oznake se izvaja s pomočjo gama kamero. doza sevanja, ki je plod prejela minimalen. Če ne zazna spremembe, je PE izključena med skeniranjem. Na žalost, nenormalno rezultate skeniranja ne more potrditi diagnozo, čeprav so nespecifični spremembe manj pogosta pri nosečnicah, kot pri bolnikih, starejših starostnih skupinah. Velike napake perfuzijskimi z normalnimi rentgenskih posnetkov, so najverjetneje posledica pljučne embolije. Tako je potreba po pljučne študiji prezračevanja s pomočjo skeniranje odpraviti. PIOPED izvorno razvrstitev je bil revidiran in poskus ustvariti novo (PISAPED), da bi se izognili nasprotujoče si rezultate.
pljučna študija prezračevanje s skeniranjem
Za to uporabo inhalacijskega ksenona- 133 (133Xe) ali kriptona-81T (-ov""Kr). Ko je skeniranje zazna nenavadno pljučni perfuzijo in pljučna ventilacija je pravilna, se šteje, da obstaja velika verjetnost PE. Odstopanja prezračevanja in perfuziji s primernimi spremembami, ki so na voljo na rentgenskega z infekcijo verjetno povzroča. Anomalija ki lahko razkrijejo pljučni študijo prezračevanja s skeniranjem, še posebej, če je preizkus zamudo, - pljučna atelektaza segmentih, ki so premočenih arterije vsebujejo embolij. Atelectasis pojavijo nekaj dni po embolizaciji. Odmerek sevanja je enaka kot v študiji pljučni perfuzijo uporabo skeniranje.

Izrazila dvome, da je pljučna ventilacija študija s skeniranjem dragocena metoda za tolmačenje škropitve preslikanih podatkov kot prsih radiografijo.

spiralni CT
Po natančnejšo vijačnih CT skenerji, priljubljenost kot primarni način pregleda za diagnozo pljučne embolije povečala. Prednost je posledica dejstva, da je študija pljučne ventilacije in perfuzije skeniranje z uporabo še vedno daje veliko nasprotujočih si rezultatov pri preučevanju starejših bolnikov z spremljajočih bolezni, ki se pogosto najdejo "vmesno tveganje za pljučno embolijo." Ti rezultati so še posebej verjetno, da pride, če se odkrijejo nepravilnosti na prsih radiografijo. Napake pri študiju pljučne ventilacije in perfuzije skeniranje z uporabo manj verjetno pri pregledu mladih bolnikov, zato mlade in zdrave nosečnice.
Spiralna CT daje končno pozitiven ali negativen, vendar manj zanesljivo kažejo segmentih pljučno embolijo, kot osrednji ali kapitala. Zato je negativen rezultat raziskave ni mogoče izključiti izoliranega periferni subsegmental LE ali biti razlog za zavrnitev antikoagulantni terapiji s.
Metoda ima dve slabosti: izpostavljenost bolnika in uporabo joda Nasprotno, odmerek, ki dobi sadje. Ko spiralni CT doza sevanja nižja od prezračevalnih-perfuzijsko scintigrafijo brez novorojenih hipotiroidizem sporočil.

Video: globoka venska tromboza sodobno diagnostiko zdravljenje

Slikanje z magnetno resonanco
Z magnetno resonanco (MRI) z gadolinija je trenutno v natančnosti ustreza pljučne angiografii- adicijske MRI oceniti prekatov. V tem primeru, je bolnik ni izpostavljen sevanju, ne velja radioaktivnih kontrast, vsako tveganje ni prisotno, vendar pregled ni vedno mogoče nujno izvajati in ni vedno na voljo.
Uporaba kot CT in MRI se lahko podaljša za iskanje DVT, vendar nima smisla, če je odkrita pljučno embolijo. To ne zahteva niti CT ali MRI, če je DVT spodnjih okončin odkriti z ultrazvokom.

angiografijo luč
Angiografijo pljuč med nosečnostjo je varno s skrbnim ščit v želodcu, vendar je redko navedeno, razen če je to del zdravljenja masivno pljučno embolijo, smrtno nevarne. Metoda velja za zlati standard, vendar je skupaj s stopnjo umrljivosti, kar je 0,5%, je tehnično zapleten in rezultati pogosto težko razložiti, kljub dobro kakovost slike, ker ni vedno blizu kvalificiranih radiolog. Varnost in natančnost metode znatno povečala zaradi selektivnih injekcije, digitalno tehnologijo in povečanje. V normalnih rezultatov angiografijo je mogoče odpraviti z antikoagulantno zdravljenje.