Terapija-akutne venske tromboze: osnovni principi zdravljenja

Video: Vavilova TV Laboratorijska kontrola antikoagulacijskega zdravljenja

Seznam kratic:
APTT - aktivirani delni tromboplastinski čas
Multi-internacionalno normalizirano razmerje
LMWH - heparin nizke molekulske mase
NSAID - nesteroidni protivovospalitelnyepreparaty
UFH - Nefrakcioniran Heparin
TV - trombin čas
Vposlednee let je bil stalno rast tromboticheskogoporazheniya veno, ki je povezan s splošnim staranjem prebivalstva, rak uvelicheniemrasprostranennosti, bolj chastymvozniknoveniem dedne in pridobljene motnje sistemygemostaza nenadzorovano sprejem rostomtravmatizma in hormonskih sredstev. Epidemiološki podatki kažejo, da je chastotatromboza globokih venah spodnjih ekstremitet (najpogostejše in opasnoyego vrst) v splošni populaciji približno 160 na 100.000 s frekvenco usodne pljučnega tromboembolizma 60 na 100 000 prebivalcev [1]. Pljučna trombembolija predvsem zaradi tromboze v slabše vena cava, odnoyiz postal glavni razlogi za pooperativno smrtnost, zlasti v travme ortopediji. V gospodarsko razvitih državah v embolično oslozhneniyavyshli oddam med vzroki umrljivosti mater.
Vmestes je treba priznati, da je taktika zdravljenje akutne venske trombovesche ni standardiziran, tako v naši državi in ​​za zdravljenje bolnikov rubezhom.Dlya uporabljajo različne kirurške sheme vmeshatelstvai konservativnega zdravljenja. Pomanjkanje skupnega sistemylechebnyh dogodke vodi do pogostih razvoj tromboemboliilegochnyh arterij, večjega števila tromboza ponovila in postoyannomuuvelicheniyu število bolnikov s hudimi oblikami kroničnih spodnjih okončin venoznoynedostatochnosti dokler se pojavi troficheskihyazv.
Navseh stopnje zdravstvene oskrbe za bolnike z vensko trombozo, ki sestavljajo, prvič, v začetku in objektivno diagnostikezabolevaniya, drugič, na ustrezno zdravljenje in, tretjič, v polnotsennoyreabilitatsii, zdravnik mora držati jasen program osoznavayaotvetstvennost za usodo bolnika in potrebo po ispolzovaniyaoptimalnyh ukrepi, ki so na voljo v arzenal sodobne klinicheskoypraktiki. Po našem mnenju je treba zdravljenje trombotičnih porazheniyaglubokih žil se izvede na podlagi njene lokalizacije irasprostranennosti, trajanje bolezni, nevarnost razvitiyatromboembolii pljučne arterije, prisotnost komorbiditete resnosti bolnika. S tega vidika in bi prinimatreshenie pacientov taktike upravljanja v vsakem primeru.

Trener vedeniyabolnogozdravljenje, ki mora vključevati reshenieopredelennyh naloge. Njihove znanih formulirane spetsialistv regija ožilja S. Haas (eksperimentalnoyhirurgii inštitut, Munchen) [2]. V nekoliko spremenjeni obliki, da vyglyadyatsleduyuschim smer.Cilji zdravljenje venske tromboze
1. Ustavite širjenje tromboze.
2.Predotvratit pljučna embolija, ki ugrozhaetzhizni pacient v akutni fazi in kronično gipertenziimalogo vzrok kroženje dolgoročno.
3. Ne dovoli napredovanje nabrekne in s tem prepreči morebitno venski gangreno in poteryukonechnosti.
4.Vosstanovit prehodnost žil, da bi kasneje izbezhatrazvitiya postthrombophlebitic bolezni.
5. Prevent Tromboza recidiva kotoryysuschestvenno poslabša prognozo.
Te zdravstvene težave rešujejo pomoschyuraznoobraznyh droge, ki se uporabljajo tako v mirovanju in ambulatornyhusloviyah. Sum globoko vensko trombozo spodnjih okončin, zlasti s sedežem diagnoza, je znak za ekstrennoygospitalizatsii bolnika. Če razmere to dopuščale, se pacient nahaja v specializirani dolzhenbyt angiosurgical statsionar.Kogda to je nemogoče, lahko zdravljenje tromboze izvesti vobschehirurgicheskom ali, v izjemnih primerih, v terapevtskem oddelku.
V zadnjem času na straneh meditsinskoypechati široko razpravljali o možnosti za ambulantno zdravljenje venoznogotromboza uporabo nove generacije antikoagulantno sredstv.No in v tem primeru je potrebno kratkoročno hospitalizacije, v katerem s pomočjo instrumentalne pregleda (ultrazvukovogoskanirovaniya in retrogradno iliokavografii) je podtverditdiagnoz in ugotavljanje lastnosti trombotskem lezije. Lechenievne bolnišnica je mogoče le s popolno zaupanje v zdravnika otsutstviiugrozy masivno pljučno embolijo. Če je podobnayaopasnost potreben kirurški poseg.
Neobsuzhdaya vprašanja kirurško zdravljenje venske tromboze, kotoryevyhodyat področje uporabe tega člena, je treba opozoriti, da je osnovnoyzadachey kirurški posegi za preprečevanje legochnoyembolii. Trenutno je v ta namen je odkrivanje raziskavo protsesseprovodimogo emboloopasnogo (v plavajoči) trombav odvisno od posamezne klinične situacije delujejo pryamuyuili thrombectomy kateter, perkutani implantacija Cava filtrovrazlichnoy struktura podvezovanje plikatsiyunizhney glavne žile ali vena cava. V vseh drugih primerih je zdravljenje (vključno z napačno in preprečevanje možnih embolizacija malih krugakrovoobrascheniya) rešiti s pomočjo konzervativno terapijo. Bolan, je nujno treba izvesti po lyubogoiz teh operacij.

AntikoagulyantnayaterapiyaTemelj zdravljenja meropriyatiypri venske tromboze je antikoagulantno kotorayapokazana vsi bolniki s klinično in laboratorijsko priznakamiaktivnogo tromba (pozitivno D-dimera preizkus podatkov radionuklidnogoissledovaniya fibrinogen označene z 125I, duplex ultrazvukovogoangioskanirovaniya, rentgenske žarke venografija), ki obychnosootvetstvuet najprej 3 tedne bolezni. To je najbolj deystvennoesredstvo ustavitev napredovanja tromboze z dokazano lechebnymeffektom [2, 3]. Antikoagulantna terapija vključuje neposredno posledovatelnoeprimenenie (nefrakcioniranega ali nizkomolekularnih heparinov) in posredne (antivitamin-K) antikoagulanti. Ona je potekala dolzhnas obvezne kontraindikacije računa na teh zdravil.heparininormalno, nefrakcioniranega heparina (UFH), terapevtske namene dajanje v dnevnem odmerku 450ED na 1 kg pacientove telesne teže, kar je za odraslega chelovekaokolo 30 000-40 000 enot na dan. Upoštevajte, da znachitelnayachast intravensko heparin veže krupnomolekulyarnymiglikoproteinami - fibrinogen, von Willebrandov faktor, fibronektin, in krvne celice postanejo manj aktiven. Povyshenieurovnya teh proteinov v krvi, ki se pojavi v mnogih akutna protekayuschihzabolevaniyah (infekcijska-septični, vnetne, nekroticheskihprotsessah) zmanjša učinek heparina. Nemuneredko odpornost opazili pri nosečnicah. V takih primerih lahko potrebovatsyauvelichenie odmerek.
Optimalna metoda terapevtskega primeneniyaNFG neprekinjen intravenske infuzije. Za hitro učinkom dostizheniyamaksimalno antikoagulantni prvotno inetsiruyut5000 ie heparin v obliki bolusa in preostanek dnevnega dozyvvodyat po kapljicah preko infusomats.
Pri drugih načinih heparina odmerka dajanje rasschityvayutodnokratnuyu tako, da dnevni odmerek kolichestvoinektsy (8 frakcijsko po intravenskem dajanju v intervalih 3 ure, 3 - po subkutanem dajanju na vsakih 8 ur) na. Vnutrimyshechnogonaznacheniya heparina treba izogibati, saj obsežno hematom nastane v mestih inektsiylegko.
Optimalni odmerek izbran individualnona UFH določanje, ki temelji na aktivirani delni tromboplastinovogovremeni (APTT) in trombinskega časa (TV). Udlinenieetih optimalnih časov performance 1,5-2 od norme. On je prvi dan terapiianaliz krvi izvaja neposredno pred vsako redno inektsiey.Pri stopnja študija gemostazaosuschestvlyayut terapevtski dnevno. Trajanje heparina odvisna otklinicheskoy situacijo in povprečij 7-10 dni.
Dolgoletne izkušnje s UFH vyyavilryad njegove pomembne pomanjkljivosti: nizko biološko ko podkozhnomvvedenii, hitro izločanje iz telesa, in a pomembnih zapletov chastotugemorragicheskih dosegla 10%. Poleg tega je pri 5-8% bolnikov s trombocitopenijo je heparin, ki je približno 30% primerov zapleteno "rebound" tromboza. Daljši primeneniiNFG (več kot 2-4 tednov) lahko osteoporoze [4].
V 80 letih s kemično ali fermentativnoydepolimerizatsii standarda (nefrakcioniranega) bylisozdany pripravke heparinom, v nadaljnjem besedilu skupaj nizkomolekulyarnyhgeparinov (LMWH). Ti vključujejo - dalteparina, nadroparin, enoksaparin, ipd Posebnost je prevlada LMWH frakcij ima molekulsko maso manj kot 5400 Daltonov in pochtipolnym krupnomolekulyarnyh odsotnosti komponent (A 12000dalton) prevladuje v UFH .. Pomembna značilnost vseh LMWH yavlyaetsyaih antikoagulantno aktivnost šibkejša od normalne heparin, in pa bolj izrazit antitrombotični učinek, ki je povezan s prevlado anti-Xa aktivnost nad antitrombinovymdeystviem.
Glavne prednosti LMWH z UFH comparisonwith je manjša pogostnost hemoragičnih zapletov, krayneredkoe trombocitopenija, bolj podaljšan učinek ni potrebe po pogostem spremljanju laboratorijskega svyazis dejstvo, da pri zdravljenju zmernih dozah parametrov LMWH svertyvaniyakrovi razlikuje malo. Poleg tega je njihova uporaba je veliko bolj priročen: so običajno dajemo subkutano 1-krat na dan v vzdrževalnem načinu 2-krat - ko je terapevtsko. Te lastnosti zagotavljajo predposylkidlya ambulantno zdravljenje bolnikov z akutno flebothrombosis.
Trenutno najbolj prodajani ichasche vse uporabljajo v svetu LMWH je enoksaparin. Onimeet povprečna teža enaka 4500 Daltonov, z dovolj ozko porazdelitvijo profilemee. Tehnologija omogoča pridobitev Clexane sohranitnaibolshee število vezavnih mest polisaharidne verige z razpolovnim časom antitrombina-III.Period enoksaparina 4-krat višja od tiste NFG.Krome Poleg tega je biološka uporabnost tega zdravila pri ljudeh podkozhnomvvedenii presega 90%, medtem ko je standardnim heparinom onanizhe 30 %.
LMWH se manj pogosto privede do osteoporoze, ki omogoča njihovo uporabo ima prednost pri starejših bolnikih, v travmatologiji in ortopediji, med nosečnostjo in postklimaktericheskomperiode. Pri vnetnih procesih in rak LMWH povezovanja suschestvennomenshe "ostrofazovyh" beljakovine, ki ne zahtevajo uvelicheniyadozy drogo. Uvod LMWH bolniki z lahkoto prenaša, poskolkuoni ni povzročila velike lokalne reakcije na mestu injiciranja.
Za terapevtske namene nizkomolekularni dvakrat na sutkipodkozhno v sprednjo trebušno steno. To je manj časa za meditsinskogopersonala in ne breme za bolnika kot mnogodnevnayakruglosutochnaya intravenske infuzije nefrakcioniranega heparina, izvedljivo le vstatsionare s stalnim spremljanjem bolnikov in dnevno kontrolepokazateley hemostazo.
Pri uporabi NMH smemo pozabiti chtoeto so droge doziramo v drugih UFH enot. Če dozyNFG merjena v enotah antitrombina, LMWH - v anti-Haedinitsah, z neko drugo prenosom je nemogoče. Več LMWH (na primer, enoksaparin), doziramo v enotah teža (mg). Lechebnayadoza enoksaparin je 2 mg / kg pacientove telesne teže na dan, nadroparin - 0.6-1.2 ml (6.150-12.300 anti-Xa ME), in pri telesni bolshoymasse (90 kg), spravimo do 1,8 ml.
Zelo pomembna točka antikoagulyantnoyterapii morala priznati stabilno raven antikoagulantov. Issledovanies uporabljajo oznako fibrinogen kaže, da samo prenehanje infuziigeparina nekaj ur ali preskakovanje inektsiyprivodyat poudarjenim aktiviranja procesa nastajanja trombusa. Enako velja za tipično zdravniško napako: ciljni nepryamyhantikoagulyantov (antivitamin-K) po umiku heparina. Podobnayanegramotnost je preobremenjeno z razvojem ponavljajočega venske tromboza.Naznachat teh zdravil mora biti pred predvidenim umikom heparina (3-4 dni).
posredni antikoagulanti
V klinični praksi uporaba proizvodnyekumarina (varfarin, acenokumarol, etil biskumatsetat et al.) In indandiona (fenilin). Trenutno najbolj razširjen v tujini primenyayutvarfarin. Za razliko od Rusije fenilin zaradi visoke toksichnostitam redko predpisana.
Doze teh antikoagulantov bistveno otlichayutsya.Oni od 600 mg / dan etil biskumatsetata, 12-18 mg dlyavarfarina in acenokumarola. vzdrževalne odmerke na splošno dva poslednihsredstv 3-6 mg na dan. Ob kumarin, 1-krat na dan. Fenilin najprej dajemo v odmerku 90-120 mg (tri korake), čemur sledi 30-60 mg na dan.
Efektivna doza posredno antikoagulyantovpodbirayut največji protrombinski čas. Heparin lahko bytotmenen (s postopno doziranje zmanjšanje) pri mezhdunarodnoenormalizovannoe razmerje (MHO) doseže terapevtsko raven (2.5-3.0) 2 dni zapored. Individualno odziv na antivitamin-Kvariruet v zelo velikem obsegu. Njihova učinkovitost vliyayutalimentarnye dejavnikov, alkohola in veliko zdravil, pa tudi v zvezi bolezen jeter, želodca in kishechnika.U alkohol zlorabljajo, nosilci virusa hepatitisa B ipatsientov starejši od 75 let, o uporabi posredna antikoagulyantovtselesoobrazno vzdržati in uporabljajo druge, manj opasnyepreparaty (npr desagregants ). Antivitamin-K protivopokazanypri nosečnosti, ker je v zgodnjih fazah lahko povzroči urodstvaploda, in kasneje - hemoragične zaplete pri porodu inovorozhdennyh.
Trajanje posredne antikoagulyantovdolzhna ne sme biti manj kot 3 mesece, saj je v teh pogojih velikaveroyatnost najbolj ponavljajoče tromboze pri bolnikih z reverzibilno faktoramiriska (trombozo po operaciji ali travme). V nekaterih primerih (dlitelnayaimmobilizatsiya), je priporočljivo razširiti imenovanje sredstvdo 6 mesecev. Idiopatski karakter tromboze in retsidivesleduet naprej uporabljati antikoagulante do 1 bolnikih goda.I s trajno mogoče odpraviti dejavnike tveganja (vrozhdennyetrombofilii, malignega tumorja s ponavljajočim tromboze) lahko utemeljen vseživljenjskega antikoagulantno zdravljenje.
Velikega pomena je pravilnosti priemanepryamyh antikoagulanti in skrb za laboratorijske kontrolya.V zvezi s temi okoliščinami, bolniki, ki ne sposobnyuyasnit pomen skrbnega spoštovanja predpisov nebudut terapije in sledite navodilom zdravnika, so ta zdravila predpiše unfollow.

Gemorealogicheskiaktivnye in fleboaktivnye drogeHemorheologic priflebotromboze aktivne snovi se uporabljajo za izboljšanje mikrocirkulacije in zmanjšanje kri snizheniyavyazkosti adhezivno-agregacije potentsialaformennyh elementov. V 3-5 dneh, zlijemo reopoliglyukinv odmerek 400-800 ml / dan. preparati nizko dekstran molekulsko masozlasti navedeno v primeru zelo izrazite motnje venoznogoottoka povzročil iliofemoral venske tromboze (modra flegmaziya).
Po prenehanju heparinizacijo in periodpostepennoy izbrisa antikoagulanti, ki se uporablja desagregants: Pentoksifilin, tiklopidin, klopidogrel. Acetilsalicilne kisline (v doze125-350 mg na dan) se lahko dodeli kot dezagregantnogosredstva.
velika skupina fleboaktivnyh sredstvane le izboljšuje vensko in limfno drenažo, vendar umenshaetpronitsaemost kapilare povečuje vaskularni tonus, okazyvaetprotivootechnoe dejanja (detraleks, troxerutin, Aescusan, ciklo-3-Forti et al.). Imenovani so za obdobje 4-6 tednov in nato ispolzuyutdlya potek zdravljenja med rehabilitacijo.
protivnetna zdravila
morali uporabiti nesteroidnyhprotivovospalitelnyh sredstva (NSAID), ki je določena nalichiemvospalitelnoy reakcijo venske stene in perivazalnyhtkaney in bolečine otežuje aktivacijo patsienta.Krome NSAID zavirajo sintezo tromboksana A2, agregacije trombocitov rezultatechego zmanjša in razvija zmerno vyrazhennayagipokoagulyatsiya. Prednostno uporabo arilalkanovoykisloty derivate (diklofenak in ketoprofena).
NSAID uporabljajo najpogosteje v obliki injekcij ilirektalnyh sveč zaradi možnih ulcerozni deystviem.Sleduet ne pozabite, da lahko ta zdravila okrepi gemorragicheskieoslozhneniya pri antikoagulantni terapiji. V prvih mesyatsyberemennosti kontraindicirana NSAID.
v zvezi z antibiotiki,njihova uporaba v nezapletene venske tromboze mensheymere nesmiselno, saj patološkega procesa je asepticheskiyharakter. Izjema je treba pri bolnikih z vospalitelnymiochagami, infarkta pljučnico "gateway" za okužbo (odprtih zlomov, operativni travme, itd), gnoynichkovymiporazheniyami kože, kot tudi za bolnike z visokim tveganjem septicheskihoslozhneny (sladkorna bolezen, AIDS, itd).
trombolitično terapijo
Trombolitično zdravljenje, ki vozlagalisbolshie upanje v sedanji obliki niso utemeljene. Potentsialnayavozmozhnost obnoviti prehodnosti žil in da nepovrezhdennymih aparat ventila v praksi zelo redko lahko realizovana.Opredelennye perspektiva je uvedba regionalnega aktivatorovendogennogo fibrinolize neposredno na prizadetem območju. Na žalost pa je glavna skupina bolnikov venska tromboza suschestvuyutabsolyutnye kontraindikacije za terapevtsko trombolizo (posleoperatsionnyyi porodu, novotvorbe in druge posledice travm.). Poleg tega je zelo velika količina krvavitve zapletov še vedno visok odstotek ponovitev tromboze, pomembno ekonomicheskiezatraty. Vse to nam ne dovoli, da priporočam to metodk široko klinično uporabo.

lokalno zdravljenjeZa topično zdravljenje skupaj z lokalnoygipotermiey v projekciji žilnih snopov priporočljivo ispolzovaniemazey, glavne učinkovine so iNPVS heparina. Dobro uveljavljena gelov s heparinom in ketoprofen, in mazila, ki vsebujejo diklofenak. Njihova tonkimsloem se nanese na medialno stegnenice površino in hrbtno ploskev goleni.Ne uporabiti segrevanje mazilo alkohola in obloge, ki se lahko le izboljša pretok krvi in ​​podpora yavleniyaflebita prispeva k razvoju tromboze.

NemedikamentoznyemetodyPoleg farmakološko sredstvamilecheniya tromboza globokih ven dolzhnybyt nujno vključuje metode fizičnega vpliva na techeniepatologicheskogo procesu. Ti vključujejo način skladnost opredelennogodvigatelnogo in elastično stiskanje.Način. Bolniki z okklyuzivnymii pristenochnymi oblikami venske tromboze resnična grožnja emboliilegochnyh arterija je odsoten, in so lahko takoj aktivizirovanys pomočjo elastičnih kompresijskih sredstev. Pokazal ranneevstavanie, dozirano hojo in uporabo posebnega gimnasticheskihuprazhneny za izboljšanje venskega pretoka, ki je deystvennoymeroy preprečuje nabiranje tromboze. Podobno postupayuti z bolniki po operaciji na magistralnyhvenah in odpraviti tveganje za pljučno embolijo.
BTEX kadar ni pogojev za polno obsledovaniyabolnyh, morajo imenovati spoštovanje počitek v postelji vtechenie 7-10 dni. V daljšem obdobju imobilizacije bolnika bolj nesmiselna in ne zagotavlja preprečevanja emboliimalogo kroga. Ko je bolnik leži v postelji, da na prizadetem konechnostneobhodimo Belair avtobusom ali dvignite konetskrovati noge pod kotom 15-20 °.
elastični kompresijski neobhodimadlya izboljšati venski odtok in ki ima v krvni obtok myshechnyhkollateraley, preprečuje kopičenje in otekanje okončin predotvrascheniyavarikoznoy transformacijo podkožnih ven. V ta namen je primerno za uporabo ostromperiode elastične povoje ogranichennoystepeni raztezanja. Uporaba zdravniško kompressionnogotrikotazha v tem obdobju je manj primerna, ker sem bil harakteroteka ud težko v prvem tednu velikosti bolezen podboroptimalnogo izdelka. Elastični povoji primerno dlyadlitelnogo obrabe, je treba z gosto vsebino tkanis najmanj 50% bombaža. Njihov značilen priznakomyavlyaetsya raztezanja le v eno smer - v dolžino. Shirinadolzhna ostale nespremenjene. Prekrivanje tehnika kompressionnogobandazha je treba usposobiti za časa preživel v bolnišnici kazhdyypatsient, saj to znanje bo potrebno v predstoyaschiydlitelny rehabilitacijsko dobo. Sleduetprovodit oviljača ud v vodoravnem položaju (dvigniti), otpaltsev stopala, s pete treba posneti gamachka mora akazhdy poznejši povratni bandaža prekriva predhodni HA2 / 3. Zgornja meja elastičnega traku mora biti 10-15 cm vozmozhnostina preglasijo proksimalni mejo prizadetega venoznogosegmenta. Po zmanjšanju edema in stabilizacijo prizadetih konechnostitselesoobrazno prevesti bolnik nosi razrede medicinske kompresijske trikotazhaII-III, ki so posebej izbrane za razmeram.Elastichnye nogavice, nogavice ali nogavice (vrsta izdelka določi vrachv odvisno od obsega za trombozo lezije), ki jih je treba dati na zjutraj in zvečer po razstreljevanju rabochegodnya.
Izkušnje kažejo, bolj natančno bolnoysoblyudaet stiskanje način zdravljenja v zabolevaniyai akutni fazi med rehabilitacijo kot dlje lasti je, boljši so rezultati zdravljenja venske tromboze, manj vyrazhennymibyvayut pojav kronične venske insuficience otdalennomposttromboticheskom obdobju.
Na koncu je treba poudariti, da je osnova za sodobno zdravljenje globoke venske tromboze na konechnosteyyavlyaetsya metodično pravilno uporabo nižje farmakoloških pomočjo metode fizičnega pritiska (elastično stiskanje!). Glavna naloga je seveda pripada heparin (predpochtitelneeispolzovanie frakcioniranih majhna molekula, droge), sledijo dolgotrajno uporabo posrednih antikoagulyantov.V trenutno se še naprej razvija nova orodja, obladayuschihantitromboticheskoy aktivnos TEW (rekombinantni hirudina, trombin peroralnyeingibitory, Pentasaharidi et al.). Kako effektivnymokazhetsya njihova klinična uporaba bo pokazal bližnji prihodnosti.

literatura
1. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellstrom T. prospectivestudy vpadna globoke venske tromboze znotraj določenega urbanpopulation. J Intern Med 1992- 232: 155-60.
2. Haas S. Upravljanje venske trombembolije. Hamostaseologie1998- 18: 18-26.
3. Hyers T.M., Agnelli G., trupa R.D. s sod. Antitrombotično therapyfor vensko tromboembolijo. Prsih 1998- 114: 561S-578S.
4.Barkagan ZS Eseji antitrombotični farmakoprofilaktiki iterapii. M., 2000- 148 str.