Prednosti in slabosti parenteralno prehrano v zelo nedonošenčkih

optimizacija moči To je bistvenega pomena za preprečevanje škodljivih vplivov, povezanih z motnjami v nevrološkem razvoju in rasti otroka. Na žalost, je izvedla le majhno število nadzorovanih prospektivnih študij, ki vzpostavljajo raven prehranske potrebe zelo nedonošenčkih. Jasno je, poporodna zastoj rasti, so poročali o zelo nedonošenčkih, vodi k spremembi izračunov med parenteralno in enteralno prehranjevanje v smeri višjih vrednosti hranilne sestave, kot je bila prej. Takšna hrana se imenuje zgodaj "agresiven" moč ( "agresiven" moč - močno povečanje intenzivnosti moči).

Po tem pristopu, intravensko hranjenje začeli v prvih urah po rojstvu, skupaj z enteralno prehrano, ki se izvaja na prvi dan življenja v začetku majhna in se postopoma povečuje volumen. Vloga intravensko prehrane je za dosego potrebne vnos energije, medtem ko je v začetku enteralne prehrane namenjena predvsem razvoju črevesa in stimulacijo normalnega hormonskega homeostaze.

V zadnjih nekaj letih po vsem svetu izrazito povečanje zanimanja za bolj "agresivni"Prehrana nedonošenčkih ob rojstvu ali kmalu zatem, kar je posledica želje, da se doseže podobno rast plodu. Do sedaj je glavni problem novorojenčka prehrane je pomanjkanje jasnih meril za določanje rezultatov v različnih taktik prehranske spremembah. Študije so potrebne za razjasnitev učinkovitosti in varnosti uporabe bolj "agresivni" pristop do hrane zelo nedonošenčkih. Po prvem primeru, bi bilo najbolj pomemben cilj prehranske podpore prezgodnjega otroka je, da se doseže enako telesno zgradbo, ki bi morala biti na ustrezni gestacijsko starost ploda. Tako je cilj ni omejena na preprost doseganje skladnosti s poporodne stopnjo rasti otroka rasti ploda.

Kot je razvidno iz številni klinični primeri, želja, da bi dosegli načrtovane povečanje telesne teže v zelo nedonošenčkih rezultatov v obstoju različnih strategij v prehrani otrok, da ne upošteva kakovosti povečanje telesne teže. Študije na živalih in s sodelovanjem ljudi, je dokazal, da lahko pomanjkanje hrane, predvsem pomanjkanje beljakovin, v kritičnih obdobjih razvoja negativno vpliva na delovanje linearne rasti (kar bi sčasoma privedlo do nižje rasti), nevroloških rezultatov in splošno zdravje. V nasprotju s tem, presežek moči (in / ali več od dovoljenih percentilov) je lahko povezana s dolgoročnih posledic, kot so debelost in diabetes mellitus tipa II. Takšne kontrastne posledice, ki presegajo in podhranjenosti privede do številnih preostalih nerešenih vprašanj o poporodni prehranskih zelo nedonošenčkih.

Številne študije nedonošenčkov izkazalo se je, da zgodaj (od prve dni življenja), uvedba aminokislin in glukoze zmanjšuje razgradnjo beljakovin. Na splošno je poraba 1,5-2,0 g / kg / d proteina zadošča za preprečitev katabolizma pri novorojenčkih. Glede na zgornje meje vnosa beljakovin, za otroke s ELBW potrebe bo 3,8-4,0 g / kg / dan, če je cilj doseči stopnjo proteinskih depozitov, podobnih intrauterino. To je dovolj, da se zagotovi novorojenčka aminokisline, ki so bistvene za rast beljakovin. Prvi prospektivni, randomizirani študiji primerjali zgodnje parenteralno dajanje beljakovin v malih in velikih odmerkih, so pokazali, da dajanje 24 h povečevanja odmerka proteina vodi kratkotrajnemu povečanje rasti proteina pri nedonošenčkih. Ta študija je vključevala bile zdravljene v prvih dneh življenja aminokisline v dozi 1 g / kg / dan (nizko dozo) ali 3 g / kg / dan (visoki odmerek) 28 otrok (povprečna masa 946 ± 40 g).

On je učinkovitost ocenjevati na učinkovitost bilanci belka- je bila precej nižja v skupina, dobimo aminokislino pri dozi 1 g / kg / dan, v primerjavi s tistimi, ki so prejemali 3 g / kg / dan. Podobne rezultate smo dobili pri uporabi kot metoda za določanje ravnovesja dušika in stabilno Postopek izotop levcina. Kar zadeva potencialne toksičnosti pri visokem vnosu beljakovin treba poudariti, da ni pomembnih razlik med skupinami v številu z raztopino natrijevega bikarbonata, s stopnjo metabolične acidoze ali koncentracijo dušika sečnine v krvi določi. Pri primerjavi koncentracije aminokislin v dobimo z cordocentesis plazmi normalno razvijajo človeškega plodu med III trimesečju II in ugotovljeno je bilo, da koncentracija v normalnih in nebistvene in esencialnih aminokislin bili enaki tistim v skupini otrok zdravljenih s 3 g / kg / dan proteina (razen treonin in lizin, katerega koncentracija pri novorojenčkih so bistveno nižja v primerjavi s tistimi iz zarodkov).

Koncentracija aminokislin v sadju 2-krat večja kot pri dojenčkih, ki so prejemale protein pri dozi 1 g / kg / dan.

Po objavi rezultatov tega raziskave V mnogih intenzivni negi novorojenčkov je delo kot rutinski praksi začetno uvajanje aminokislin na 1-2 th dan življenja v odmerku 3 g / kg / dan. Vendar pa nekateri zdravniki dvomijo v pravilnost imenovanja tako hitrostjo vnosa aminokislin zaradi njihove potencialne toksičnosti. Do danes ni jasnih označevalci toksičnosti tovora beljakovin. Večina zdravniki so usmerjeni v ravni sečnine v krvi. Vendar pa so nedavne študije pokazale korelacijo med uvedbo amino kislin in koncentracija dušika sečnine v krvi.

Kljub temu, da pogosto zavzemajo za postopno zvišanje parenteralno odmerka dajemo aminokisline v prvih dneh življenja, ni dokazov o strpnosti za dosego določenega aminokisline take taktike. Jasno je treba za nadaljnje raziskave, ki bi lahko odgovorili na vprašanje o varnosti in učinkovitosti visokih odmerkov aminokislin zelo prezgodaj rojenih otrok.

Opozoriti je treba, da ni bilo raziskave, za presojanje možnost obravnavanih koncentracij aminokislin v krvi nedonošenčkih enakimi tistim iz sadja. Trenutno uporabljene raztopine intravensko aminokislinski, posebej za novorojenčkih, predvsem služi za vzdrževanje ravnotežja dušika in beljakovin od raztopin aminokislin, uporabljenih za odrasle, vendar še vedno ne zagotavljajo koncentracij obeh plod vse bistvene aminokisline, zlasti treonin in lizin . Morda je to zaradi omejenega nadzor proteinske sinteze raztopin aminokislinskih dokler stopnji uvajanja raztopine ne bo zadostna za dosego želene koncentracije treonin in lizin.

Poleg tega, cistein in tirozin, bi bilo treba za otroka aminokisline, zaradi njihove netopnosti v sestavku ne vključujejo raztopine intravensko aminokislinske v vodi in nestabilna v vodni raztopini cisteina. Oziroma pri otrocih, ki so prejemali raztopine aminokislin brez cisteinskih in tirozin koncentracijami teh aminokislin v plazmi so precej nizka. Uvod več predhodniki teh amino kislin (metionina in fenilalanina) ne poveča plazemsko koncentracijo cisteina in tirozina, čeprav se lahko poveča prekurzor koncentracijo. Cistein hidroklorid topna spojina je stabilna v vodnih raztopinah za 48 ur. Zato lahko raztopine za parenteralno dajanje bo obogaten cisteinskega hidroklorida. Vendar pa poskusi z obogatitvijo cisteinskih rešitev ni pokazala klinično pomembno pozitivno vpliva na zadrževanje dušika. Nekatere nove intravenskih drog vsebuje topne aminokisline N-acetil-L-tirozin, vendar je prispevek k vzdrževanju zadostno koncentracijo za izboljšanje presnovo tirozina v plazmi ostane v vprašanje.

Razlog - v hitro izločanje snovi v urinu. Tako, da je treba opredeliti potrebe in načine za zagotovitev, tirozin in cistein tiste otroke, ki so v postopku parenteralno prehrano. Po mnenju mnogih raziskovalcev, je glutamin šteje za pogojno esencialna aminokislina za nedonošenčkih. Vsebnost Glutamin dominira nad drugimi aminokislinami v plazmi in mleku. Je učinkovit vir energije za hitro izmenjanih celice (kot enterocitih) in pomembno prekurzorja nukleinskih kislin, nukleotidov in proteinov. Vendar pa, kot cistein, glutamin nestabilen v vodni raztopini in zato ni del aminokisline formulacije za parenteralno prehrano. Številne študije, opravljene na živalih in ljudeh so pokazale koristi dodajanje glutamina v parenteralno programa prehrane za otroke. Pozitiven učinek je bil zmanjšanje manifestacije črevesne atrofije s lakote povzročajo, preprečevanje infekcije in zmanjšanje smrtnosti.
Niz raziskave varnost in učinkovitost glutamina dopolnitev pri enteralno in parenteralno prehrano pri nedonošenčkih.

Na podlagi pregleda Študije otrok s VLBW je bilo sklenjeno, da se obogatitev glutamin bistveno ne zmanjša pojavnost sepse ali YANEK, tveganje smrti ali zapoznelih motnjami v razvoju. Ti primeri kažejo, da obstajajo možnosti za razvoj bolj ustreznih formulacij aminokislin, ki omogoča izpolnjevanje posebnih potreb zelo nedonošenčkih.

glukoze uprava pogosto omejena v prvih dneh življenja je tveganje hiperglikemije, ki se pojavlja pri otrocih z zelo nizko porodno težo (ELBW) v 20-85% primerov. Hiperglikemija - pogosta posledica perifernega in jetrne insulinske rezistence, najprej vodi do zmanjšanja perifernega izrabe glukoze, nato pa - k neučinkovite zatiranje produkcije hepatične glukoze, inzulina. Poleg omejevanja proizvodnje hiperglikemije glukoze lahko povzroči osmotsko diurezo, kar povečuje nevarnost dehidracije otroka. Idealna strategije za ravnanje s hiperglikemijo pri otrocih z izjemno nizko porodno težo (ELBW) še ni bil razvit, vendar obstoječi algoritmi predlagal v klinični praksi:
(1) zmanjšanje uporabljenih doz v glukozo ali hiperglikemije Cupping čas, ko potrebe fluid ni omejen rabo hipotonično rešitve;
(2) Omogoča zmerno hiperglikemije (npr 150-200 mg / dl);
(3) začetek zdravljenja z eksogenega insulina tako, da smo kako nadzorovati hiperglikemije in olajša izdelavo in uporabo glukoze.

Prva dva pristopa preprečujejo ustrezno zgodnjo prehrano, v drugem pa je način zdravljenja, katerih varnost je vprašljiva zaradi možnosti laktacidoze v zelo nedonošenčkih sprejemanje glukoze hkrati z insulinom.

preiskave se je pokazalo, da se uporablja kot prehransko adjuvans inzulin uspešno zmanjša koncentracija glukoze v krvi in ​​povečuje telesne mase brez nevarnosti hipoglikemije. Vendar pa je zelo malo informacij o učinku intravensko infuzijo insulina in relativne hiperinsulinemije o kakovosti povečanja telesne mase in povečana koncentracija hormonov kontrregulyatornyh.

Kot je bilo prikazano, predpisi aminokisline intravensko vodi do nižjega koncentracije glukoze pri otrocih z zelo nizko porodno težo (ELBW), predvsem zaradi stimulacijo endogenega izločanja inzulina. V prej omenjeni študiji Thureen sod. v skupini otrok zdravljenih z aminokislinami v visokih odmerkih, je bilo višje koncentracije inzulina (približno 2-krat) v primerjavi s skupino, kjer so amino kisline, dajemo v manjših odmerkih.

manjšo incidenco pri novorojenčku hiperglikemija kadar dajemo zgodnje rešitve amino parenteralno ga lahko povzroči povečano izločanje inzulina. Tako je mogoče bolj "agresivni" pristop do zgodnje intravensko injekcijo relativno velikih odmerkov aminokislin lahko inducira endogeno izločanje insulina trebušne slinavke, kar zmanjšuje pogostost in resnost hiperglikemijo in zmanjšuje (ali celo odpravlja) potrebo po intravenskih infuzij insulina .

minimalna intravenskih lipidi To je namenjeno za preprečevanje pomanjkanja EFA (linolne in linolenske kisline in njihovih končnih izdelkov). To je še posebej pomembno zaradi njihove ključne vloge pri postnatalni razvoj možganov. Pomanjkanje EFA razvije v 4-5 dneh po rojstvu, če se telo novorojenčka ni prejela eksogenih lipidov. Primanjkljaj lahko opozori uvedbo celo majhno količino maščob (0,5 g / kg / dan). Hitrost injiciranja se lahko razlikuje od 0,25 do 1 g / kg / dan. Ker je večina intravenskih pripravkov lipidnih vsebujejo relativno bolj omega-6 in omega-3 ne EFA, z večjo hitrostjo intravensko infuzijo lipidov obstaja potencialna nevarnost več vazoaktivnih izdelkov derivati ​​prostaglandina. Poleg tega je zmanjšanje števila spojin, ki so bistvenega pomena za izgradnjo membran v osrednjem živčevju, vendar je to situacija zahteva dodatne študije.

Še en pozitiven učinek intravensko dajanje lipida To je v tem, da telo prejme vir energije, ki ima visoko gostoto. Zahvaljujoč izotoničnih formulacije lipidov v plazmi, lahko dajemo z uporabo periferno dostop. lipidne pripravke uporabimo za hkratno uvedbo maščobi topnih vitaminov. Intravensko lipidi tudi prispevati k zgodnjemu nastanku glukoneogenezo, ki jih stimulira tvorbo encimov in kofaktorjev v jetrih z oksidacijo maščobnih kislin, ki krepi glukoneogenezo. Mnenja o optimum za preprečevanje EFA pomanjkljivosti višini intravenski lipid protislovni in temeljijo na različnih strategij intravenskem dajanju lipidov v NICU. Vendar pa je treba zgodaj uporabo in / ali prisilnega povečanje obsega lipidov v nedonošenčkih treba narediti previdno, ker možni zapleti, kot so intoleranca lipidov, hiperglikemije, možnih interakcij z imunskega sistema, motenj metabolizma bilirubina in negativnimi vplivi na delovanje pljuč.

Vendar pa je treba opozoriti, da nedavno smo dobili dokaz, da lahko ti zapleti nastanejo ne pogosto uporablja pri zmernih dozah (0,5-1,0 g / kg / dan). Nedavni pregled študij primerjavo zgodaj (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

Izkazalo se je, v zadnjih obrestnih skrbi uporabljati pri nedonošenčkih trigliceridov s srednjo verigo (STSTG) namesto trenutno uporabljajo dolge verige trigliceridov (DTSTG). obravnava tudi kombinirano uporabo STSTG in DTSTG. Teoretične Prednosti intravenskih drog STSTG primerjavi z DTSTG sestavljena iz:
(1) po možnosti hitrejše razdalja iz plazme;
(2) sposobnost, da prodre v mitohondrije hepatocitov brez udeležbe v procesu transportno odvisna karnitina;
(3) izboljšano imunsko funkcijo.

kljub te teoretične prednosti, Nedavne študije na tem področju kažejo, da DTSTG res bolj učinkovita pri zagotavljanju rasti beljakovin pri nedonošenčkih. Zato ni bistvenih študije STSTG za uporabo kot zdravila za konvencionalne intravensko infuzijo.