Trebuhu poškodbe: vzroki, zdravljenje, simptomi, znaki

Vrsta in trebušnih lezij razlikujejo glede na mehanizem škode in udarnih sil. Tako lahko posplošitve o umrljivosti in potrebe po kirurškem zdravljenju zavajajoče.

Žarišča so pogosto označena z vrsto poškodovanem strukturo:

• trebušna stena;
• gosto telo;
• votlih organov;
• ožilje.

Nekatere specifične poškodbe zaradi travme trebuhu, razpravljali v drugem odseku, vključno poškodbe jeter, vranice in urogenitalnega sistema.

Vzroki za poškodbe trebušne

Prav tako so travma trebuhu vedno označen z mehanizmom poškodbe:

• dolgočasno;
• prodoren.

Tope poškodbe lahko izhajajo iz zatiča (npr brca), trčenja s predmeti (npr padec krmilo za kolo na) ali nenadnega zaviranja (npr kapljica, avtomobilski nesreči).

Prodirajo rane lahko prodrejo ali ne prodrejo v peritonej, in če je temu tako, ne more povzročiti škode na ločeno telo. Vbodne rane, je manj verjetno, da poškoduje Intraabdominalni strukture kot strelne raneniya- za katerega koli od teh ran, objekt se lahko poškoduje. Rje poškodbe spodnjih prsnih celic lahko prehajajo membrano in trebušne poškodbe konstrukcije.

razvrstitev. ocene škode Lestvica za razvrščanje resnosti poškodbe organov od 1 (najnižja) do 5 ali 6 (trdnega) razreda-umrljivosti in potreba po kirurški poseg poveča s povečanjem stopnje škode.

kolateralno škodo. Blunt ali prodoren poškodbe v trebušni votlini strukture lahko povzroči tudi poškodbe hrbtenice in / ali medenice. Bolniki s hudo bradikardijo pogosto dobijo poškodovanih druge dele telesa, vključno z prsne aorte.

Patofiziologija poškodbe trebušne

Topi ali prodoren travme lahko privede do zloma znotraj trebušne struktur. Blunt poškodba lahko povzroči tudi samo hematom gosto telo ali votlo steno organov.

V odmorih se krvavitev začne takoj. Krvavitve ob nizko stopnjo gosto poškodbe organov, vaskularne minimalne prekinitve ali prekinitve votli orgle običajno neobilnye z minialnymi fiziološkimi posledicami. Resnejše poškodbe spremljajo obsežne krvavitve z razvojem šok, acidozo in koagulopatii- potrebna operacija. Notranje krvavitve lahko intraperitonealno ali retroperitonealno.

Ko zlom votlih organov vsebine želodca, črevesja ali mehurja vstopi v peritonealno votlino, ki povzroča peritonitis.

zapleti. Pozne zapleti travme trebušne vključujejo:

• vrzel hematom;
• Znotraj trebušne absces;
• črevesne oviranje ali ileus;
• profluvium žolča in / ali zakona;
• sindrom trebuhu predelek.

Absces, ileusa in sindrom trebuhu predelka lahko tudi zdravljenje zapletov.

Hematom ponavadi izzveni spontano v nekaj dneh do nekaj mesecev, odvisno od njihove velikosti in lokacije. Hematom vranice in, redkeje, jetra lahko poči običajno v prvih nekaj dni po poškodbi (včasih se zgodi po nekaj mesecih), ki včasih povzroči razvoj pozno

krvavitev. Včasih je perforacija črevesja stene v regiji hematoma, običajno v roku 48-72 ur po poškodbi, in zaradi bleedout peritonitis razvija črevesne vsebine, vendar brez večjega krvavitev. Črevesna stena hematom redko povzročajo črevesne stenoza, ponavadi mesecih in letih točno, vendar je opisal primere obstrukcije po 2 tednih po tope poškodbe.

Intraabdominalne absces običajno posledica neodkrit perforacije votlega telesa, lahko pa je tudi zaplet laparotomijo. Nastanek frekvenca absces giblje od 0% po laparotomijo do 10% po operaciji, čeprav se lahko ta številka po postopkih predelave hudih odmori jeter doseže 50%.

ileus redko razvije po tednih ali celo let po poškodbi, ki je posledica stene hematom ali zarastline, ki jih pretrganja seroznega membrane ali mezenterij povzročil. Veliko bolj pogosto črevesne obstrukcije je zaplet laparotomijo. Tudi po laparotomijo včasih so konice, ki se pojavi v 0-2% primerov.

Potek žolča in / ali Bill je redek zaplet poškodbe jeter in celo bolj redko je poškodovana žolčevodov. Žolč se izvrže iz okvarjenega površine krvavitev iz poškodovane jetrih ali žolčnih vodov. To se lahko širijo po vsej trebušne votline ali kopičijo, da nastane pseudocapsule ali Bill. Izločanje žolča lahko spremlja bolečina.

sindrom trebuhu predelek je podoben sindrom predelka v okončinah, ki se razvije po ortopedski poškodbe. Ko trebuhu sindrom predelka odtok iz kapilarne žilah mezenterij in črevesja (npr zaradi šoka podaljšanim operacijo na trebuhu, sistemskega ishemične / reperfuzijske poškodbe) povzroča otekanje tkiva trebušne votline. V trebušni votlini več prostora za ekspanzijo kot v okončinah, neopazni edem, ascites, včasih sčasoma privede do povečanja tlaka znotraj trebuhu, ki povzročajo bolečino in ishemije in organov disfunkcije. črevesne ishemije nadalje izboljša iztekanje krvi iz krvnih žil, ki tvori začaran krog. lahko vplivalo na naslednje organe:

• Ledvic (ledvična odpoved razvija);
• lahka (povišan tlak v trebuhu lahko vpliva na dihalno funkcijo, ki povzroča hipoksemije in hiperkapnijo);
• kardiovaskularni sistem (povečana trebuhu zmanjša venski odtok v spodnjih okončinah, ki povzročajo hipotenzijo);
• CNS (zvišan intrakranialni tlak, cerebralne perfuzijo lahko zmanjša, kar lahko poslabša stanje intrakranialne lezije).

Značilno je, trebuhu predelek sin-jedro razvija v okolju, kjer obstaja tudi profluvium substitucija plovil in veliko količino tekočine (običajno > 10 litrov). Zato se pogosto razvije po laparotomijo za različne poškodbe, ki jo spremlja šok, lahko pa se pojavijo pod pogoji, ki niso imeli neposrednega vpliva na trebušno votlino, kot so hude opekline, sepso in vnetja trebušne slinavke. V hujših ascitesa lahko učinkovita količina gospodarstvo paracenteze.

Simptomi in znaki poškodbe trebušne

Tipična manifestacija je bolečina, vendar bolečina pogosto zmerna in ne v celoti čutiti v ozadju druge bolj boleče poškodbe (npr, zlomi) in motnje zavesti (npr, kot posledica poškodbe glave, zlorabe drog, šok). Ko poškodovan bolečine vranica včasih izžareva v levo ramo. Ko perforacija majhno bolečino črevesa je bila sprva šibka, vendar stalno povečuje v prvih nekaj urah. Bolniki z okvaro ledvic se lahko označi hematurija.

Na pregledu, lahko vitalni znaki kažejo na prisotnost hipovolemijo (tahikardija) ali šok (na primer, temne barve, znojenje, motnje zavesti, hipotenzijo).

raziskava. Prodirajo poškodbe po definiciji povzroči kršitev kožo, poleg tega pa v trebušno votlino zdravnika mora pregledati hrbet, zadnjico in spodnji del prsnega koša, še posebej za poškodbe, ki so posledica strelnega orožja ali eksplozivnih naprav. Pogosto je škoda koža je zelo majhen in se skupaj z minimalno krvavitev, včasih pa se rane so velike in jih lahko spremljajo disembowelment.

Blunt poškodba lahko povzroči modrice (npr predložek, linearna modrice, ki se imenuje znak pasu), vendar ti znaki so neobčutljivi in ​​nespecifične. Napenjanje trebušne stene po poškodbi kaže ogromen krvavitve (2 do 3 litre), vendar se razteza ne sme biti razvidno, pri bolnikih, ki so izgubili le nekaj enot krvi.

palpacija. Palpacija bolečine v trebuhu je pogosto prisotna. Ta funkcija je zelo nezanesljiva, saj lahko iz trebušne poškodbe stenske boleče, in veliko bolnikov z intraabdominalnimi rezultatih ankete poškodba lahko dvoumna, če je kolateralno škodo ali motnje zavesti, ali ko je škoda lokalizirana predvsem retroperitonealna. Čeprav peritonealno znaki niso zelo občutljiva (npr zaščitna napetost v mišicah, bolečina pri vplivu), identifikacijsko nujno prisotnost intraperitonealno krvi in ​​/ ali vsebine črevesja.

Preizkus danke lahko pomeni, da ima veliko količino krvi, ki je posledica prodira poškodbe debelega črevesa, se lahko krvni določi v zunanjem sečnice odprtino škode urogenitalnega trakta. Čeprav so te ugotovitve precej posebno, niso zelo občutljivi.

Diagnoza poškodbe trebušne

• Klinična ocena bolnikovega stanja.
• Pogosto, CT ali ultrazvok.

Kot pri vseh bolnikih s hudo travmo, izvesti temeljito celovit pregled in začeti oživljanje. Ker je veliko intraabdominalne poškodbe zacelijo brez posebnega zdravljenja, je glavna naloga zdravnika - ugotoviti škodo.

Nekateri ljudje so skupina zelo nizko stopnjo tveganja in se lahko zaključi ali pregleda jih, in ne opravljajo nobene raziskave, poleg tega, da vizualno ugotavljanje prisotnosti krvi v urinu. Pri teh bolnikih, značilne za izolirano tope trebuhu poškodbe, ki nastanejo v najnižji prestavi, neprekinjeni zavesti, odsotnost bolečine na otipavanje in peritonealno priznakov- opozori bolnika o potrebi po takojšnji vrnitvi v kliniki v pomnoževanju bolečine.

Pri večini bolnikov, ni jasne pozitivne ali negativne manifestacije, zato jih je treba pregledati, da se potrdi ali izključi prisotnost poškodb znotraj trebuhu.

Možnosti raziskava:

• slikovne tehnike (ultrasonography, CT);
• postopki (preiskava rana, diagnostični peritonealna dializa - SAR).

Poleg tega morajo bolniki opraviti rentgensko slikanje prsnega koša za ugotavljanje prisotnosti zraka pod membrano in dviganje enega svojih kupol (ki pomenijo zaslonke ryzryv). Radiografija izvaja medenica bolnikov s bolečine v območju ali pa tudi precejšnje detseleratsiey.a nezanesljivih rezultatov kliničnega pregleda.

Laboratorijske študije sekundarna. To je koristno opraviti test urina za hematurija (bruto ali mikroskopsko), in bolniki z očitnimi hudih poškodb - klinično preiskavo krvi za hematokrita. Ravni encimov trebušne slinavke in jeter niso občutljive ali posebnih organov v hudih poškodb, tako da ne more opravljati. Krvna banka mora opraviti pregled in vpisom v primeru, potrebne za transfuzijo krovi- tipkanja in združljivosti analize, opravljene na visoki verjetnosti transfuzijo. Štetje laktata ravni primanjkljaja krvnega seruma ali osnovni (rezultati analize krvi plina) lahko pomaga prepoznati skrite šok.

Metode za odkrivanje intraabdominalnih poškodb se lahko razlikujejo glede na mehanizem škode in klinični pregled.

prodoren poškodbe. Ne moreš sonda rano s topim instrumentom (kot vatirano palčko, prst konice) slepo. Če je bila peritonej poškodovan, lahko zaznavanje privede do okužbe ali nadaljnjo travmo.

Vbodne rane (vključno penetracije cola) sprednjo trebušno votlino (med dvema sprednjih aksilarna vrstic) pri bolnikih brez znakov trebušni votlini se na lokalni ravni mogoče pregledati. Držijo v lokalni anesteziji in rana se je začela na polno vizualizacijo vseh kanala rane. Če je penetracija poškodovan sprednji fascie je pacient hospitaliziran opraviti niz diagnostičnih obsledovaniy- laparotomijo izvedemo v prisotnosti peritonealno znakov ali razvoj hemodinamičnega nestabilnosti. Če fascia nedotaknjena, izperemo rano, zašite, bolnik je izpraznjena. V nekaterih centrih, je CT izvaja, in le redko se DMD oceniti stanje bolnikov z vdorom v fascie. CT je priporočljivo za vbodnih ran v bok (med sprednjo in zadnjo aksilarna linij) ali v nazaj (zadnjo aksilarno med dvema črtama), saj se rane retroperitonealno strukture v okviru teh področij lahko preskočila med serijskimi pregledov trebušne votline.

Strelne poškodbe, večina zdravnikov opravlja diagnostične laparotomijo, razen v primerih, ko je tangenta rane in hipotenzijo odsoten. V nekaterih centrih, v kateri so bolniki zdravljeni konzervativno s poškodbo zgolj gosto organa (ponavadi jeter), CT stabilno delovanje bolnikov z strelnih ran.

Blunt travme. Pri vseh bolnikih s temelji moteča travmo bolnika in / ali zamegljena raziskavo zavest prikazano trebuha pri bolnikih s spremembami, ugotovljenih med inšpekcijskim pregledom. Običajno se uporablja ultrasonografijom ali CT, včasih njihove kombinacije.

Ultrazvok (včasih navedena tudi kot usmerjeno ultrazvočna preiskava v travma - FUOT) se izvede v začetni oceni rentgenski kabinet. Ultrazvok ni izpostavljenosti sevanju in je občutljiv pri določanju trebuhu velike količine tekočine, vendar ne omogoča dovolj natančno ugotoviti škodo in gosto perforacijo votlih organov. Njen obseg je omejen pri debelih bolnikih in bolnikih s podkožnega emfizema (npr, kot posledica pnevmotoraks).

CT se izvaja z intravensko, vendar ne peroralni uporabi nasprotju veschestva- ta študija je zelo občutljiv za določanje proste tekočine in škode na gosto telo, vendar je manj občutljiv na identifikacijo majhnih perforacij votlih organov (bolje ultrasonografije), in vam omogoča, da istočasno odkrivanje spinalno poškodbo ali medenico. Vendar CT ima sevalni sili, kar je še posebej pomembno za otroke in bolnike, ki potrebujejo ponavljajo študije (npr stabilnih bolnikih z majhno količino proste tekočine). Poleg tega je za študijo bolnika je treba vzeti iz enote za intenzivno nego.

Izbirate lahko med UZ in CT zaradi stanja bolnika. Če bolnik kaže CT drugo območje (npr vratne hrbtenice, medenico), je smiselno opraviti in trebuhu CT. Nekateri zdravniki opravljajo FUOT skeniranje v oživljanje in nadaljujte z laparotomijo, če odkrijejo velike količine proste tekočine (v hipotenzivnih bolnikih). Če so rezultati negativni ali šibko FUOT, potem, če obstaja dvom, imenuje CT. Razlogi za to skrb vključujejo krepitev abdominialnyh bolečine ali sum nezmožnost spremljanja klinične pacientov (npr bolniki, ki potrebujejo globoke sedacije ali prihajajo dolg kirurški poseg).

Ko je FLD kateter za peritonealno dializo uvedemo v medenici / peritonealno votlino skozi steno trebušne v bližini popka. Aspiracija krvi potrdi poškodbe trebuha. Če ni krvi smo peritonealno votlino speremo z 1 litrom Kristaloidan raztopine. zaznavanje > 100.000 eritrocitov / ml iztok potrjuje travme trebuhu. Vendar, držeč DMD bolj nadomeščajo FUOT in CT. DPD ima nizko specifičnost, ki opredeljuje veliko število ni potrebna operacija, poškodba, kar je privedlo do visoke stopnje negativnih rezultatov laparotomijo. S to metodo lahko koristno v omejenih kliničnih primerih, ko je prosta tekočina prisotna v votlini medenice v odsotnosti poškodbe gosto organov, ali pri bolnikih s hipotenzijo, ki imajo vprašljivo rezultate FUOT.

zapleti. Bolniki z nenadno povečano bolečine v trebuhu že nekaj dni, ko je treba škodo, osumljenih pretrganje hematom gosto telo ali pozno perforacijo votlega organa, še posebej, če imajo tahikardijo in / ali hipotenzijo. Stalno narašča v prvih dneh bolečine vključuje perforacijo votlega organa ali, če se pojavi v nekaj dneh, oblikovanje absces, še posebej, če jih spremlja povišana telesna temperatura in levkocitozo. V obeh primerih so bolniki običajno daje stabilno ultra ultrazvok ali CT, ki mu sledi kirurškim posegom.

Potem bi bilo resna poškodba trebuha pri bolnikih z zmanjšanim diureze, respiratorne insuficience in / ali hipotenzije prevzemajo sindrom trebuhu prostora, zlasti na napetost trebušne stene in trebušne distention (čeprav so rezultati inšpekcijski ni občutljiva dovolj). Ti simptomi so lahko tudi znaki dekompenzacije, ki izhajajo iz manj izrazit ali skrite poškodbe, je treba biti zelo pozoren na bolnikih s tveganjem. Diagnoza zahteva merjenje intraabdominalnim tlaku, značilno s tlačnimi senzorji povezani s urinarnega kazalcev katetra puzyrya- > 20 mm Hg. Art. Značilnost hipertenzije v trebušni in bi opozoril. Pri bolnikih s takimi kazalnikov kaže znake disfunkcijo organov (npr hipotenzijo, hipoksije / hiperkapnijo, zmanjšano izločanje urina, zvišan intrakranialni tlak), se kirurška dekompresija izvedli. Ponavadi je kirurška rana ostala odprta in pokrov vakuumske povoj ali kako drugače.

Zdravljenje poškodbe trebušne

• Včasih izvedbo laparotomijo krvavitev kontrolo, obnovo organa ali kombinacije le-teh.
• V redkih primerih se uporablja arterijske embolizacija.

polnitev tekočine izvedemo, kadar je to. Nekateri bolniki gemadinamicheski nestabilen takoj diagnostična laparotomija izvedli kot je opisano prej. Za večino bolnikov, ki ne zahtevajo takojšnjo operacijo, vendar v katerih so bili odkriti med slikovnimi poškodbe znotraj trebuhu, možnosti upravljanja vključuje opazovanje, angiografskih embolizacija in, redko, operacijo. Ko so konzervativne zdravljenje profilaktično antibiotiki brez recepta. Vendar pa so antibiotiki dajemo pred diagnostični operaciji, ko obstajajo indikacije za kirurški poseg.

Opazovanje. Opazovanje je začel v intenzivni običajno hranijo pri hemodinamsko stabilnih bolnikih s poškodbami na gosto telo, od katerih so mnoge zacelijo spontano. Bolniki s prostim tekočine na CT, vendar neznano posebne škode organov je mogoče opaziti tudi v odsotnosti peritonealno znakov. Prisotnost proste tekočine brez očitnih poškodb gosto organov je tudi najbolj pogost rezultat rentgenoloških študija, če poškodovana votel organ, čeprav je ta rezultat nizko specifičnost. Enostavno opazovanje nesprejemljivo škodo, ko votla telesa (sredi peritonitis pri bolnikih, ki se običajno razvije sepsa), mora zdravnik opraviti diagnostični postopek z minimalno poslabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja z izolirano proste tekočine ali v odsotnosti izboljšanja v obdobju opazovanja.

V obdobju opazovanja bolnikov, ki obiščejo večkrat na dan (po možnosti isti zdravnik) in na preiskavo krvi vsakih 4-6 ur. Pri ocenjevanju stanja poskuša ugotoviti neprekrayuscheesya krvavitev in peritonitis.

V teku krvavitev naj

• V stanju poslabšanja gemadinamicheskogo.
• Zahteva stalno transfuzijo (npr, od 2 do 4 enot v 12 urah).
• Znatno zmanjšanje ravni hematokrita (npr > 10 do 12%).

Pomen potreb po transfuziji in sprememb v ravni hematokrita odvisni do neke mere na poškodovanega organa in druge s tem povezane škode (ki lahko povzroči tudi izgubo krvi), in si pridržuje fiziološko bolnika. Vendar pa je pri bolnikih s sumom na pomembno stalno krvavitev morala razmisliti angiografijo z embolizacijo ali neposredni laparotomijo.

Peritonitis zahteva dodatno DPD, CT, in v nekaterih primerih laparotomijo.

Stabilni bolniki so običajno prenesejo v profilu ločevanje v 12-48 urah, odvisno od resnosti trebuhu travme ali drugih poškodb. Kot pacienti dodeljena prehrane in začne aktivacijo. Značilno je, da so bolniki odvajajo v 2-3 dneh. Ti priporočam omejuje aktivnost vsaj 6-8 tedne.

Ni jasno, kateri od asimptomatskih bolnikih je potreben popoln pregled z uporabo tehnike slikanja pred nadaljevanjem prejšnje dejavnosti, še posebej, če je to povezano z dvigovanje težkih, kontaktnim športom, ali obstaja možnost za telesne poškodbe. Bolniki z visoko stopnjo resnosti poškodbe (4 in 5 stopinj), so na veliko tveganje za razvoj post-travmatične zaplete in zahtevajo takšno ponovno presojo.

laparotomijo. Odločitev v korist laparotomy škode zaradi narave in klinično stanje pacienta (npr hemodinamični nestabilnost) ali poznejše klinični dekompenzacije. Večina bolnikov preživijo dovolj en postopek, v katerem se ustavi krvavitev in obnoviti škodo.

Vendar pa so bolniki z intraabdominilnoy poškodbe, ki so prestali operacijo za dolgo, slabo obnovljena, še posebej hude travme, šoka ali kombinacije le-teh. Prva obsežna in dolgotrajna operacija, večja je verjetnost za razvoj takšnih bolnikih vysokoletalnoy kombinacija acidoza, podhladitev in koagulopatija, ki ji sledi ali multiple organske disfunkcije. V takih primerih se lahko smrtnost zmanjša za občutno zmanjša čas prvega posredovanja (tako imenovane "operacije za nadzor škode" v "ustavljeno poslovanje" v nacionalnem terminologiji), na kateri se ustavi najtežje krvavitve, vendar pa preostali del škode preprosto priključi in trebušne votline je začasno zaprta. Za začasno zaprtje lahko uporabljajo zaprt sistem vakuumsko aspiracijo, ki so zgrajene iz brisače, drenažne cevi in ​​velikih biooklyuzionnyh povoji ali trebušni povoji industrije, ustvarja podtlak. Stabilizacija rok poteka v intenzivni. Odstranitev tamponov in končna okvara obnovo izvaja po kazalcev normalizacija fiziologogicheskih (zlasti pH in telesna temperatura), navadno pojavi v 24 urah. Kot stanja pacientov, ki zahtevajo "delovanja nadzora škoda", najbolj resni, umrljivosti in pojavnosti pooperativne intraabdominalne zapletov -prezhnemu visoka.

Včasih se nenehno krvavitev lahko ustavi brez operacije, z uporabo postopka perkutano angiografijo (Angiografski embolizacija). Hemostazo, doseženo z vbrizgavanjem trombogenega sredstva (npr želatino v prahu) ali kovinske spirale v posodi krvavitev. Čeprav ni soglasja o skupnih navedb, to so:

• pseudoaneurysm;
• arteriovenske fistule;
• gosto poškodbe organov (zlasti jeter) ali medeničnega zlomi z dovolj masovnimi krvavitvami, ki lahko zahteva transfuzijo po končani postopkov oživljanja.

Ni priporočljivo za angiografskem embolizacijo pri bolnikih z nestabilno stanje, kot je radiologija ni prilagojen za zagotavljanje nujne medicinske pomoči. Poleg tega, ne bo dolgo poskusov za izvedbo embolizacija za krvavitev, ki zahteva stalne gemotransfuzii- takih bolnikov, je bolje, da deluje.