Terapija, diagnoza in zdravljenje pljučnice, pridobljene

Prva omemba vnetja vrespiratornyh delov dihalnega trakta, ki niso urejeni v sodobnih zdravnikov privychnyedlya nozokomialne okviru zagotavlja Tselsom.V 1684 Willis simptomi akutne kuge so bili opisani v podrobnosti, kašelj in zasoplost, in v 1830 Laennec opredelenyosobennosti avskultacija slike. Vse to je prinesla vracheyk razumevanje pljučnice kot samostojno bolezen. VydelenieRokitanskim (1842), dve morfološke različice pljučnice: Lobar in bronchopneumonia in odprite vozmozhnostiluchevoy rentgensko diagnostiko (1895) ustvaril temelje za razvrščanje in diagnostikipnevmonii užival, sodobne klinične zdravnike.

Naslednji zgodovinski korak pri preučevanju razvoja pljučnice je svyazans mikrobiologijo in morebitne vzročne diagnostikizabolevaniya. Ob koncu devetnajstega stoletja so odkrili Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae, in druge mikroorganizme, ki je služil kot podlaga za vzpostavitev etiološki klasifikaciji pnevmonii.Razrabotka to smer dovoljeno Reiman (1938) vydelitgruppu "atipičnih" pljučnica in nadalje patogeni verifitsirovatvnutrikletochnyh pljučnica: Mycoplasma pneumoniae(1965) Legionella pnemophila (1977) in Klamidija(Novo ime Chlamydophila) Pneumoniae (1989).

opredelitev

Obstaja veliko možnosti opredeleniyapnevmonii kot Nauk o boleznih. Ne glede na to stilisticheskihprivyazannostey avtorjev opredelitve pljučnice v večini sluchaevvklyuchaet naslednje ključne besede: vnetje, okužba, mehurčke, vnetnih celic in izločkov.

Tako lahko določitev pljučnice zastopa naslednji izvedbi:

Pljučnica - okužbo alveole odklopne soprovozhdayuscheesyaekssudatsiey in vnetnih celicah parenhima, uvajanja v kakotvet in širjenja mikroorganizmov v sterilnyev normalno dihal.

V pljučnice je ne zdravimo pljučne bolezni priinfektsionnyh bolezni (kuga, tifus, tularemijo, itd), ki so vključeni v druge nozokomialne oblikah.

razvrstitev

Tradicionalno je bila razvrstitev pljučnice (NV Molchanov, 1964 Gembitsky EV in Korovin OV, 1968. Sylvester VP, 1982) razvrščena glede na etiologijo pljučnice (prvega) v veljavi pomen mikrobne dejavnik genezepnevmony, morfologije in pretoka. V različnih izvedbah je opisano klassifikatsiypodrobno lokalizacije in zapletov. Vnimanievracha s poudarkom na teh postavkah, avtorji ne upoštevajo potek klinicheskogomyshleniya je bil zdravnik, ki je, ko se soočajo z bolnikom, pozhilogoili videl mladeniča, ki trpi zaradi sočasnega zabolevaniyamiili sprva zdrave osebe prezreti in kraj, kjer se je razvila pljučnica doma ali v bolnišnici. Zato tudi doprinyatiya sodobna klasifikacija pljučnica sprejeti popytkiobobscheniya klinični podatki za morebitno identifikacijo mikroorganizmov povzroči pljučnico. Dejstvo je, vrsta klasifikacije, gdev predvsem odlikuje: bolnišnične in vnebolnichnyepnevmonii. Racionalno razporeditev pljučnice pri imunsko oslabljenih bolnikih, vendar ločeno dodelitev "netipično" pljučnice je nepraktično zaradi svoje narave - je skupnost pridobljena pljučnica. Vydelenieaspiratsionnyh pljučnica v neodvisni kategoriji kot vyzyvaetsomneniya od aspiraciji je prisotna pri nastanku tako bolnišnično in pridobljeno pljučnico. Če pustimo ob strani zmedo meril, navedenih v isti razvrstitvi, na eni strani - anamneza (skupnost pridobila in bolnišnice), na drugi - patogene (aspiratsionnyei pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo), si lahko predstavljate klassifikatsiyupnevmony, kot sledi:

• pljučnica, pridobljena v Skupnosti (vključno z "netipično")

• Bolnišnične (bolnišnica, bolnišnične) pljučnica

• vdihavanju pljučnica

• pljučnica pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo (prirojene ali pridobljene).

Kategorije, ki označujejo proces lokalizacije in razširjenosti in zapleti so še vedno navedeni v diagnozi.

Razvrstitev zunajbolnišnične pljučnice:

1. pnevmokokno pljučnico tok pljuč

2. SARS pljučni tokom

3. Huda pnevmokokno pljučnico

4. huda pljučnica neznane etiologije

5. vdihu (anaerobne) pljučnica.

etiologija

V zunajbolnišnične pljučnice so naiboleechastymi patogeni:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Virus gripe

- Chlamydophila (Prej imenovane Klamidija pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (Redko)

- Gramu negativni mikroorganizmi (redko).

V 20-30% etiologiji pljučnice ni nameščen.

Pomen v etiologiji pnevmokokno SKP pnevmoniisvidetelstvuyut podatke o njeni razširjenosti te bolezni (tabela. 1). Proučevanje vprašanje etiologiji pljučnice, ne moremo uchityvatdannye virulence mikroorganizmov in njihovih učinkov na tyazhestzabolevaniya in umrljivosti (tabela. 2).

Klinična slika pljučnico skladyvaetsyaiz:

Video: Predavanje 2 algoritmov za zdravljenje bolnikov s pridobljeno pljučnico, izredni profesor, Oddelek za terapijo in endokrinologu

- Splošni simptomi zaradi nalezljive zastrupitve, manifestacije, od katerih je odvisna od stopnje glasnosti Vzbujevalnik porazheniyalegochnoy parenhima in začetnega stanja pacienta. Ti vključujejo: slabost, letargija, slabost, izguba apetita, povišana telesna temperatura, simptomyporazheniya organov in sistemov v nalezljivih in toksičnih učinkov, vključno s simptomi nalezljiva-toksičnega šoka.

- Lokalne simptome, povezane s škodo na pljučih, obemomporazheniya in lokalizacije vnetja. Ti vključujejo: kašelj, izmečka, hemoptiza, bolečine v prsnem košu, težko dihanje.

- Fizikalni podatki: fino zvonjenje sopenje, crackles, povečana glas tremor, otopelost.

Ta simptom (kot tudi individualni simptomi) ne yavlyaetsyaspetsifichnym za pljučnico, vendar dovolj pri določanju predvaritelnogoklinicheskogo diagnoze potrditi, da želite obektivnoeobsledovanie kot podobne klinični simptomi lahko vyyavitpri pljučnega raka, trombozo in pljučno embolijo, tuberkulezelegkih, SARS, bronhitis, plevritis, bronhiektazija, deskvamativnoyforme alveolitisa, pljučna mikoza, kakor tudi različne infektsionnoypatologii (npr tifah).

objektivna merila

Ti vključujejo:

- Rentgensko slikanje prsnega koša v 2 štrlin (naznachaetsyai z nepopolno niz kliničnih simptomov).

- Mikrobiološka preiskava:

• Gram madež bris

• izpljunek kultura za izolacijo patogena in določitev antibiotike egochuvstvitelnosti

- Klinična analiza krvi.

Ta merila so dovolj za diagnozo in lecheniyapnevmony za ambulantno in nezapletenih techeniipnevmonii tipičnih v bolnišnici.

Tako je diagnoza pljučnice samozavestno postavi po resheniyasleduyuschih vprašanja:

- bolan pacient ali zdravo?

- če je bolan, kakšne organi in sistemi vključeni v proces?

- če s svetlobo udaril, kaj je narava poraz?

- če pljučnice, kar je njegova etiologije?

Le v tem primeru bi morali pričakovati največjo effektivnostlecheniya.

Dodatna objektivna merila, ki se uporabljajo v differentsialnoydiagnostike pljučnice:

• Rentgenotomografiya, Računalniška tomografija (na porazheniiverhnih frakcij, bezgavk, mediastinuma, zmanjšanje obemadoli, suma abstsedirovanie, terapija neučinkovitost adekvatnoyantibakterialnoy)

• Mikrobiološka preiskava izpljunka, plevralni tekočine, urina in krvnih preiskav, vključno z mikološko raziskav na prodolzhayuschemsyalihoradochnom stanju, suma sepse, tuberkuloze, superinfekcije, AIDS

• Serologija (identifikacija protiteles proti gliv, Mycoplasma, Chlamydia in Legionella, citomegalovirus) med netipichnomtechenii pljučnico s tveganjem pri alkoholikih, narkomanov, priimmunodefitsite (vključno z AIDS), starejši

• Biokemijska študija krvi pri hudih oblikah pnevmoniis ledvic, odpoved jeter pri bolnikih s kronično bolezni, diabetesa dekompenzacija

• cyto- in histološki pregled grozi rakulegkih kadilcev po 40 letih, s kroničnim bronhitisom in obremenjena (glede na razvoj tumorjev) družinsko anamnezo

• Študija bronhoskopijo: diagnostika bronhoskopiyapri nobenega vpliva na ustrezno zdravljenje pljučnice, pri katerih obstaja tveganje podozreniina pljučnega raka, tujek (vključno priaspiratsii pri bolnikih z izgubo zavesti), biopsija, lechebnayabronhoskopiya z absces za drenažo

• ultrazvočna preiskava srca in trebuhu polostipri sum na sepso, bakterijski endokarditis

• skeniranje lahka izotopov in angiografijo na podozreniina PE.

Dodatne metode raziskovanja se večinoma izvajajo v bolnišnici, kjer je bolnik v bolnišnici (glej. "Merila za hospitalizacijo"), odvisno od resnosti stanja in / ali atipičnim potek bolezni, ki zahtevajo diagnostično iskanje.

Kriteriji za sprejem

• starost nad 70 let

• Sočasne kroničnih bolezni: kronična obstruktivnayabolezn (KOPB), kongestivno srčno popuščanje, hronicheskiegepatity, kronični nefritis, sladkorna bolezen, alkoholizem, droge zlorabo narkomaniiili, imunske pomanjkljivosti

• Neučinkovita ambulantno zdravljenje 3 dni

• Motnje zavesti (zmedenost, zaspanost, itd)

• Možni aspiracija

• Stopnja dihal >30 na minuto

• nestabilna hemodinamika

• septični šok

• infekcijske metastaze

• Mnogodolevoe poraz

• eksudativni plevritis

• abstsedirovanie

• levkopenija <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• anemija (hemoglobin po stopnjah <90 г/л)

• odpoved ledvic (sečnina >7 mmol / l)

• Socialni branja.

Merila za intenzivno nego

• odpoved dihal: kislorodav napetost razmerje arterijske krvi s kisikom frakcije v inhalacijski gazovoysmesi - PO₂/ FIO₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• obtočil neuspeh: šok (sistolični krvni tlak <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• akutna odpoved ledvic in potrebo po dializi

• sindrom diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIC)

• Meningitis

• Coma.

Zdravljenje pljučnice, pridobljene

Uspeh zdravljenja pljučnice v znachitelnoystepeni ga točnost prepoznavanje patogena določi. Temnejši pa standard življenjska situacija ne dopušča strogo sledovatprintsipu etiotrop antibiotikov. Rezultati mikrobiologicheskogoissledovaniya so običajno na voljo le v 3-5 dneh po vzyatiyamokroty, vendar v tem primeru se pogon ne zazna v 10-25% primerov. Zato načela racionalne empiričnih antibakterialnoyterapii pljučnice so osnova za začetne vyboraantimikrobnyh zdravil, tudi v najbolj modernem osnascheniibakteriologicheskoy storitev zdravstveni ustanovi.

Merila za izbor racionalno empiričnega antibiotičnega zdravljenja

Obstaja nekaj osnovnih meril, pomeni, da seje na osnovi empiričnih antibiotik izbira terapiipri pljučnica.

merilo 1

Večina trenutne smernice za zdravljenje pljučnice ratsionalnoyantibakterialnoy izbire drog temelji prezhdevsego o razdelitvi vseh primerih na vnebolnichnyei bolnišnici. Spectrum najverjetneje patogeni v oblikah etihdvuh bolezni in njihovo občutljivost na antibiotike printsipialnootlichayutsya da zato zahteva priprave dodeljevanja razlichnyhantibakterialnyh. Ko, pridobljene pljučnice - etopenitsilliny (zlasti v kombinaciji z b-laktamaze inhibitorjev) imakrolidy. Nekatera priporočila vključujejo odstop tetraciklinski trimetoprim kombinacijo z sulfometoksazolom (kotrimoksazola) .Če bolnišnično pljučnico prednostno antibiotiki, ki delujejo proti Gram-negativnih organizmov, stafilokoki anaerobov (cefalosporine II-III-IV generacije infekcij, kinoloni (levofloksacin et al.), Vankomicin) .

merilo 2

Drugo merilo za racionalno empirične vyboraantibiotika, je pomen, ki potrjujejo tudi rezultatamimassovyh epidemioloških študijah, - na bolnikovo starost: mlajši ali starejši od 60 let (tabela 3).

Naslednja merila za izbor protibakterijsko terapiichrezvychayno pomembno - to je resnost bolezni. Če lučka techeniiu zdravnik imel časa za izbor in ocenjevanje antibiotikav za 3 dni, potem pa se lahko resno stanje časovnega Ne- bolnika v času "intelektualne vadbe" zdravnik za izbor antibiotika umre. Zato, če resno stanje pacienta, je treba zdravljenje začne takoj, ko namembnosti antibiotika ali kombinacije zdravil, območje vključuje vse možne aktivnostikotoryh patogeni (Tabela 4, 5).

Video: Klinični pregled bolnika s terapijo CAP Part 1 docenta in endokri

Smiselno je, da si predstavljam naslednji algoritem vyboraantibakterialnoy zdravljenja, ki temelji na znanju:

• epidemiološke razmere

• Zgodovina: starost (mlada ali starejša oseba) - Generalni sostoyaniyapatsienta (na začetku zdravi ljudje, bolniki s sočasno hronicheskimizabolevaniyami, bolnik z imunsko pomanjkljivostjo), okužba mesto (v skupnosti ali v bolnišnici)

• klinične bolezni

• resnost bolezni.

Zdravstvena institucija, ki ima mikrobiološko storitev, lahko pomagajo zdravniki z zagotavljanjem zgodovinske podatke o najbolj chastovstrechayuschihsya patogenov in sezonske spremembe v etiologiji pljučnice, ki so značilna za regijo. Zdravnik, ki se osredotoča na etidannye, že v naprej ve, da se najpogosteje Streptococcus pneumoniae vstrechaetsyav januar-marec, in okužbe legioneleznaya v avgustu in novembru, in tako naprej, in zato pripravljen priznati te podatke okužbe privlekayaklinicheskie in laboratorijske. Tipičen primer je situacija postane kogdaepidemiologicheskaya opredeljuje postanovkemikrobiologicheskogo v diagnostiki in izbiro zdravljenja, in je epidemiyagrippa parainfluence pljučnica, pogosto stafilokokkovye.Ob atipična pljučnica s klamidijo ali mikoplazme povzročil, z veliko stopnjo verjetnosti lahko pomislili, v trebušno respiratornoyinfektsii v organiziranih skupinah, ko je poleg zgornjega sluchayamiporazheny dihalnih Zaznali bronhitis in pnevmonii.Takim pisno epidemioloških podatkov kritine na enem od: smernice za imenovanje protibakterijskih zdravil.

Zgodovina in klinična slika dopolnitev informacij neobhodimuyudlya bi pravo odločitev. Pomen anamneza dannyhpodcherkivaetsya v sodobni razvrstitvi pljučnice pri vydelyayutsyadve velike skupine bolezni: skupnost pridobila in bolnišnično pridobljeno (bolnišnične) pljučnica, ki imajo drugačno etiologiyui zato zahtevajo drugačno zdravljenje z antibiotiki.

Če je vaš bolnik (na začetku zdravi ljudje), pljučnica, najverjetneje patogen Streptococcus pneumoniae, razlichnyevirusno-bakterijska združenje, hemofilusu influence, mikoplazmai klamidija, vendar ne Pseudomonas aeruginosa in pljučnica, kotoryevstrechayutsya pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, oslabljenim imunskim sistemom. V skladu s to logiko ratsionalnonaznachat antibiotik iz skupine penicilinov in makrolidov ilitsefalosporin II generacije (npr cefuroksim).

Ampak, če je bolnik trpi za sladkorno boleznijo in je začel statsionarv dekompenzirano državo, v kateri, potem zagotovo je bolnišnično pljučnico in mogoče vozbuditelyamimogut biti stafilokoki, Klebsiella, E. coli, sinegnoynayapalochka in glivične flore na 7. dan pljučnice. Antibiotiki izbire na tem sluchaeyavlyayutsya cefalosporinov generacij II-III, fluorokinolonov (levofloksacin al.), Po možnosti v kombinaciji z aminoglikozidi. Morda naznacheniekombinatsii razširjeni peniciline spektrom ali antisinegnoynyhv kombinaciji z zaviralci b-laktamaze (amoksicilina / klavulanata, ampicilina / sulbaktama, piperacilinu / tazobaktamu, tikarcilinom / klavulanske).

Med pregledom pacientovega zdravnik dobi dodatno klinicheskieorientiry izbrati antibiotik. Sohranyaetsyatraditsionnoe delitev pljučnica in bronhopnevmonija o kapitalski pnevmonii.Dolevye pljučnice pri 94-96% - pnevmokokno etiologije, so 4-6% povzroča Klebsiella. Lobar pnevmokokno pljučnico v prezhnemuimeet nekatere klinične značilnosti. Pogosto je pojav akutne, lahko pacient določi uro začetka bolezni. Na prvi dan preobladayutobschie simptomov zastrupitve - (tifus se začne). Lokalnyesimptomy premagati vse organe in sistemi so odsotni. Zatemprisoedinyaetsya kašelj z "zarjavelo izpljunku", bolečine v prsih in kašelj kletkepri z globokim vdihom. Golosovogodrozhaniya določen dobiček, poliranje in crepitus nad prizadetih delnic. terapija Esliantibakterialnaya je začel v zgodnjih jutranjih urah po pojavu bolezni, je mogoče za osnovno brez vključevanja vseydoli postopek in potem bo rentgenoloških pljučnica ugotovljena kakochagovaya. Najboljše bi bilo imenovanje penicilinov, generacija tsefalosporinovII-III makrolidov.

Lobar pljučnica s Klebsiella povzroča, ima tudi svoje klinicheskieosobennosti. Fizični simptomi tipični pustega-zgosti, viskozna barvno sluz "magenta žele" ne pozvolyayuscheyobrazovyvatsya akustični pojavi kot sopihanje in krepitatsiy.Simptomy pljučnega tkiva pečat so enaki kot v pnevmokokkovoypnevmonii. Za je treba zdravljenje uporabimo II-IIIpokoleny cefalosporine (cefotaksim et al.), Karbapenemi in fluorokinoloni (levofloksacin al.), Po možnosti v kombinaciji s aminoglikozidov.

Goriščna enostavno pljučnica imajo določene značilnosti harakternyhklinicheskih. Ampak, če se preostali skupni simptomahintoksikatsii avskultatorni pojavi pojavljajo cavitary strukture, veliko število gnojnega izmečka (neobvezno simptom t.k.kolichestvo izpljunku odvisna od velikosti pogojev pečice in kanalizacijo), ki jo spremlja izboljšanje bolnikovega stanja, je mogoče dumate narava stafilokokne pljučnice. V tem primeru se proti stafilokokom ratsionalnonaznachenie polsintetične penicilini (oksacilinom), penicilini kombinacije z zaviralci b-laktamaze (amoksicilina / klavulanata, ampicilin / sulbaktam) generacije tsefalosporinovI II (cefazolin, cefuroksima), linkozamidi (linkomicin klindamicin), vankomicin.

Streptokokni pljučnica tudi lahko zaplete abscesov tvorbo, vendar bolj pogosto pa je sekundarna pljučnica s sepso, bakterijski endokarditis, ko so abscesi metastatskega v naravi in ​​pogosto opredelyayutsyaiz majhnost in pomanjkanje drenažo. Splošno simptomyintoksikatsii, kašelj, gnojni izpljunek, in plevralni porazheniyane je lastnost in značilnost celotne skupine kokkovyhpnevmony. V teh primerih se inhibitorji učinkoviti Razporeditev penitsillinovs b-laktamaze, cefalosporini generacij II-III (cefotaksim), linkozamidov (linkomicin, klindamicin), vankomicin.

"Atipični" pljučnica običajno pojavi pri mladih bolnikih, za njimi so še posebej značilne za izbruhov skupin v zakrytyhkollektivah. To je mogoče dodeliti nekaterih kliničnih značilnosti "netipičnih" (mikoplazme in klamidijo) pljučnico pogosto klinično etonesootvetstvie visoko stopnjo zastrupitve in pljuč ogranichennogoporazheniya z majhnimi telesnih simptomov in neproduktivnymkashlem. Radiološko pogosto opisana usilenielegochnogo lokalni vzorec in vmesnih sprememb. Droge vyborav ta primer so makrolidi, fluorokinolonov (levofloksacin al.), Tetraciklini (doksiciklin predvsem).

Nadaljnja ocena cilj in pervuyuochered pomeni mikrobiološke metode raziskovanja je mikroskopija obarvajo Gram razmaz, sejanje klinicheskogomateriala količinske ali semikvantitativno opredeleniemchisla ki tvorijo kolonije (CFU) na 1 ml materiala identifikatsiyuvozbuditelya in določa njeno občutljivost mikrobiološko antibiotikam.Rezultaty raziskave v znachitelnoystepeni omogočajo optimizacijo izbiro antimikrobne terapije za pljučnico patsientovs moniey.

Trajanje zdravljenja z antibiotiki

Trajanje destinacija antibakterijska preparatovpri pljučnica opredeljujejo niz faktorjev: začetno resnost bolezni, tip agenta, prisotnost zapletov, spremljajočih bolezni, itd .. Najzanesljivejši orientiramidlya zaključevanja zdravljenja z antibiotiki, poleg so polozhitelnoyklinicheskoy dinamika normalizacija telesne temperature, parametri analize krvi, izginotje sputum, polozhitelnyeizmeneniya rentgenske slike.

zaključek

Če povzamemo zgoraj navedenih informacij, je treba poudariti, da je, kljub razvoju sodobnih standardov za razvrščanje, diagnosticiranju in zdravljenju pljučnice, terapija ratsionalnoyantimikrobnoy izbira še vedno potreben zdravniški poglobljeno znanje, pozornost do vsakega bolnika in individualno obravnavo podhodak v vsakem primeru.

1. Mandel L.A. pljučnica pridobljena skupnost. Etiologija, epidemiologyand zdravljenje. Prsni koš 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Klinična mikrobiologija. Philadelphia: ChurchillLivingston, 1997.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosisand upravljanje pljučnice in drugih dihalnih infections.Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.

4. Baum G.M., Crapo J. D. Celli B.R., Karlinsky J. B. Textbookof pljučne bolezni. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998.

5. Huchon G., Woodhead M. in Evropska Študijska skupina za CommunityAcquired pneumoniae (ESOCAP) odbora. Upravljanje odraslih skupnost-acquiredlower okužbami dihal. Eur. Respir. Rev. 1998- 8 (61): 391-426.

Imipenem + cilastatin natrij -

TIENAM (Trgovsko ime)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

cefotaksim -

klaforan (Trgovsko ime)

(AventisPharma)