Daljša blokada plechevogospleteniya aksilarno pristop udet

Prvo poročilo o kateterizatsiiperinevralnogo prostor brahialnega pleksusa nadklyuchichnymdostupom Ansbro je bila narejena leta 1946 (1). Selander (1977) predlaga, da se uvede v perivaskularno prostor katetra aksillyarnymdostupom in vztrajal na rutinske uporabe kateterizacijo, da bi se izognili tako, da je rešitev lokalnega anestetika vazokonstriktorovdlya večje trajanje blokade, in sdelatvozmozhnym dajanje dodatnih odmerkov lokalni anestetik v tehsluchayah če nezadostna količina prvem odmerku privedlo do nedostatochnoyblokade (2).
Po teh del podaljšanim anestezije pri brahialni pletež poluchilashirokoe širi med kirurškimi anestezijo vmeshatelstvna zgornjih okončin in v pooperativnem obdobju. Na žalost je imela metoda zgodnji fazi številne pomanjkljivosti, vendar je uvedba prakse posebnih paketov za daljšo anestezija sdelaloprovedenie kateterizacijo perinevralna prostora nervnyhspleteny bolj preprost, lahko obvladljiv in obvladljiv.
Koncept, ki so brahialni pletež vsej njeni protyazheniiot korenin hrbteničnih živcev in na priključnih delih okruzhenoperinevralnym perivaskularni prostor, ki je namenjen Winniei kolegi, je postala še posebej priljubljena in je po metodi blokadyplechevogo pleksusa eno injekcijo (Single - shot) .. Rasprostranenieanestezii torej odvisna, saj z epiduralno anestezijo, količina lokalnega anestetika injiciranega in raven, na kotoromego uveden (interscalene, subklaviji ali aksilarno). Vvedeniekatetera to perivaskularni prostor omogoča podderzhivatdlitelnuyu analgezije brez ponovitev vdrtino vlagalischaplechevogo pleteža, ki je pomembna v pediatrični anesteziologicheskoypraktike (3).
Razvoj lokalnih anestetikov v amid številnih dolgotrajnim delovanjem, kot so bupivakaina in ropivakaina bistveno zmanjša potrebnostv dolgo blokado brahialnega pleksusa v poslovanju. Vendar pa zaradi dejstva, da se nobena od lokalnih anestetikov ne sposobenobespechit lajšanje bolečin v 24 urah, tudi v kombinaciji z analgetikamiopioidnogo serije, ampak kot pravilo, 17% otrok, ki doživljajo bolečino 2sutki po operaciji, pa je treba uvesti vpraktiku pediatrične anesteziologije metoda obnovitve regionarnoyanestezii za ustrezno reševanje problema znotraj in postoperativno analgezijo (4).
Trenutno glavne indikacije za prodlennoyprovodnikovoy anestezije pri brahialni pletež pri otrocih so: operacija za hude poškodbe zgornjih okončin, trebuyuschiedlitelnyh kirurški posegi v obdobju 2 ur, neobhodimostdlitelnogo analgezijo v pooperativnem obdobju (do neskolkihsutok), akutna in kronična bolečina zgornjih okončin.
Namen tega dela je bil, da preuči možnost povečanja effektivnostimetoda aksilarno blokado s pomočjo kateterizacija perinevralnogoprostranstva brahialni pletež in načini razvoja postoyannoyinfuzii lokalne anestetike serije amida v prostranstvoplechevogo perinevralni pleteža v intra- in pooperativnem obdobju pri otrocih.
Material in metode.

Tabela 1. Porazdelitev deteypo starosti in področju kirurškega posega.

Daljša blokada aksilarno pristop plechevogospleteniya izvedene po indukcijskem obschuyuanesteziyu, vendar pred operacijo.
Premedikacijo vsehdetey izvedena na 45 minut pred indukcijo splošne anestezije standartnoyskheme: intramuskularno injekcijo 0,1% raztopine atropina 0,1 mg / telo in kgmassy 0,5% raztopino diazepama v odmerku 0,2 - 0,3 mg / kg massytela.
Splošna anestezija je bila izvedena po običajni metodi, odvisno od vrste trajanja kirurgije.
Za uporabo standardnih sklopov provedeniyablokady "Sontiplex" prodlennoyprovodnikovoy anestezija za nemško družbo B. Braun. V takem razpoložljivega naborvhodyat: Teflon kanilo 1,2 x 45 mm iglo s kratkim ostrenje 30gradusov 5 ml Omnifix brizgo opremljeno z batom Loch poliamidnyykateter in 40 cm dolge, odporen na upogibanje, z dolžino oznakami dlyakontrolya globine vstavljanja in tulec (kataloška št izdelku 0489 3603).
Manipulacija se izvaja v strogo aseptičnih pogojih kot prikateterizatsii centralne vene. Kit prilega nasterilny kateterizacijo mizo, prekrito s sterilnimi zastirke. Uporaba sterilnyhhirurgicheskih rokavice med kateterizacijo je obyazatelnym.Patsient ki leži na hrbtu, ramenih telesa 90 stopinj, podlakti upognjen in jo obrniti navzven, tako da zadnji del kistilezhala na mizo poleg bolnikove glave. Po obdelavi z jodom in alkoholom, preboda sterilno obkladyvaetsya plenic. Brizga je klicana 0,9% fiziološko raztopino, ki je pritrjen na kateter iglo. Palpiruyutpodmyshechnuyu arterije, imajo svoj kazalec na palpiruemoyarterii mu poganjanje na vrh proksimalnega aksilarno Fosse. Mestovkola je distalno od 1 - 1.5 cm od točke ekstinkcije pulsatsiiplechevoy arterije v najglobljem mestu aksilarno ovoja. Naigle kateter uvedemo tik nad konico kazalca v smeri kverhushke pazduho tako da se doseže arterijo pod kotom 10 - 20gradusov. Igla je napredovala počasi, dokler ne dosežete značilno "klik", ko je penetracija igle skozi fascije vlagalischeplechevogo aksilarno pletežu. Nenamerno punkcijo arterije in krvni polucheniireflyuksa v brizgi, se igla odstrani in stisnemo nevrovaskularni puchokdlya zaustavljanje krvavitev iz poškodovane žile, arterijska punkcijo vendar neyavlyaetsya kontraindikacija za blokado. Potem se ostanovkikrovotecheniya punkcijo perinevralna prostor lahko ponovi ilipereyti izvesti alternativne metode anestezije. Chetkimikriteriyami iskal iglo v perinevralni prostora so:
Občutek fascije "klik" s penetracijo perinevralnogoprostranstva.
Izrecno utripanje cikel igla aksilarno arterijo.
Privypolnenii blokada zavestni občutek parestezije na področjih innervatsiiplechevogo pletežu.
Svetloba upravljanje anestetik perinevralnoeprostranstvo.
Po izsesavanje vzorca uvedemo počasi 3 - 5 mlfiziologicheskogo raztopino, ponovimo večkrat aspiraciji v trenutku vbrizganja. Po odstranitvi kanile iglo skozi skrbni dvizheniemvvoditsya kateter do globine 1 -. 3 cm Za globoko dajanje spremlja pomarkirovke nanese na kateter. Prost prehod katetra in slane legkoepostuplenie služi merilo svidetelstvuyuschimo iskanju pravilnega kateter perinevralni prostor.
Nakateter nošenje pokrov, pritrjen aksilarno prostor kot priperiduralnoy anestezije. Nadaljnja uporaba anestetik postoyannosoprovozhdaetsya vzorca aspiracijo po vsakem 2 ml vvedennogopreparata. Med operacijo, mora biti kateter vtič oblozhenasterilnymi gaze in upravljanje anestetik zhelatelnoprovodit skozi bakterijski filter z vsemi pravili aseptikidlya preprečevanju okužbe na mestu katetra.
Prekrivanje poziva pas v zgornji tretjini ramo zahtevajo pribolshinstve traumatological postopki neobhodimosledit, da se prepreči premikanje katetra za dano prekrivni manipulyatsii.Posle Vrtljiva zapora mora zagotoviti, da se kri refluks sesalni probenet v katetru in anestetik, kadar ga dajemo postupaetsvobodno. Kika, kot pravilo, ne stisne kateter in ne posega svobodnomupostupleniyu anestetik, vendar so težave pri iskanju neobhodimopredupredit kirurga in skupaj rešiti problem njihove odprave ilipereyti o alternativnih načinih anestezije.
Po uvedbi pervoybolyusnoy odmerek lokalnega anestetika anesteziolog mora rešiti vprašanje opodderzhanii ustrezno koncentracijo lokalnega anestetika v perinevralnomprostranstve. Pri uporabi lidokaina in volumen odmerka odvisno otvozrasta (običajno 5 mg / kg), prednostno gleda skozi infuziyaanestetika konstantne infuzijske črpalke, zaradi kratkega akcijskega obdobje farmakologicheskieffektivnogo (90-120 min). Infuzija 0,5% rastvoralidokaina v dozi 0,4-0,5 ml / kg / h, ki se začne 30 min. poslenagruzochnogo bolus in ves čas delovanja. Po okonchaniyuoperatsii infuzijo začasno prekiniti, dokler simptomovneeffektivnoy analgezije, ki omogoča, da oceni ustreznost in zonusozdannogo aksilarno blok.
Bupivakain kot anestetik dlitelnogoobezbolivayuschego obdobju daje med operacijo bolus odmerka 1-2mg / kg 0,25% raztopine, in pri pooperativnem obdobju, navadno preko 6 ur po prvem dajanju, vzpostaviti stalno infuzijo 0,125% bupivakaina 0,2 - 0,3 ml / kg / h.
Obyazatelnyymonitoring med operacijo vključujejo: neinvazivnoearterialnoe tlak, EKG, pulzni oksimetrom in Capnometer. Pokazateliregistriruyutsya preko monitorja HP ​​M1205 OMNICARE Model 24 / 24C ("hewlett packard") Od začetka anestezije indukcije do popolne probuzhdeniyabolnogo po operaciji.
V tem prispevku effektivnostispolzuemoy ocenjena bolusnem odmerku lokalni anestetik in infuzijskih posleduyuscheyskorosti med operacijami na zgornje okončine so ocenili naosnovanii nociceptivnih gemodinamicheskoyreaktsii odsotnost simptomov.
V ta namen, pri 40 bolnikih (20 otrok iz skupine 1 in 20-2 skupina) v starosti od 4 do 14 let je bila izvršena neinvazivno spremljanje parametrovtsentralnoy hemodinamika: arterijskega krvnega tlaka (BP) (sistolični, diastolični in sredino), srčni utrip (HR ) minutnyyobem srca (ISO), volumna srca (SV).
Spremljanje MOS RO ChSSprovodilsya in uporabo neinvazivna srčna izhod računalnika NCCOM3 (BOMED, ​​ZDA) - za registracijo neinvazivno krvnega tlaka (sistolični, diastolični, pomeni) uporablja monitor HP M1205A OMNICARE Model24 / 24c ("hewlett packard").
Prikazi centralne gemodinamikiopredelyalis pred operacijo, med operacijo, t.j. V vremyakozhnogo reši na 30 minut od trenutka dajanja anestetika vperinevralnoe vesoljskega brahialne pleteža dinamike v operaciji protyazheniivsey. Neinvazivna srčna izhod monitorja NCCOM3 pozvolyalregistrirovat povprečne vrednosti R, MOS in srčni utrip za vsakih 10 serdechnyhsokrascheny. Merjenje NIBP provodilosmonitorom 10 - minutnih intervalih.
Parametri za spremljanje tsentralnoygemodinamiki odražajo učinkovitost nevronov blokade po nachalainfuzii 0,125% bupivakaina (prva skupina) izvedemo sintervalom v 1 uri 24 ur pri 17 otrocih (85%) in 3 bolnikih (15%) v 48 urah postoperativne. Proyavleniyanotsitseptivnoy hemodinamični odziv ocenjen na osnovi izmeneniyminutnogo minutnega volumna, volumen kapi, srčni utrip, krvni tlak (sistolični, diastolični, pomenijo). Na deteyvtoroy skupini (1% lidokain) spremljanje Srednji gemodinamikiosuschestvlyalsya 24 ur pooperacijske sintervalom v 1 uri, in je bil sestavljen kazalnikov krvnega tlaka (ADsistolicheskoe, diastolični krvni tlak, pomeni krvni tlak.) Manj Serdechnyhsokrascheny, minutnega volumna in volumen kap. Registratsiyaarterialnogo tlak in srčni utrip v posleoperatsionnomperiode opravili z neinvazivno monitor. Za bile izmereniyaarterialnogo velikost tlaka manšeta uporablja starost in rezultate v primerjavi z referenčno vrednostjo, dobljeno pred operatsii.Prevyshenie centralne hemodinamskih za 10% ali več v primerjavi z originalnim podatki v obeh skupinah je bilo obravnavano kaknotsitseptivnaya hemodinamski odziv.
Poleg tega je učinkovitost razširjene nastoyaschemissledovanii plechevogospleteniya prevodni anesteziji ocenjena na podlagi "bolečine lestvici vizualni analogni", ki ga predlaga "ASTRA". Subjektivno oceno bolečine vključuje 4 kategoriibolevyh občutke:
"Brez bolečin" 0 - 25 točk.
"Blaga bolečina" 25 -50 točk.
"Močan, vendar strpna bolečina" 50 - 75 točk.
"Boleč neznosna bolečina" 75 - 100 točk.
Dinamicheskayaotsenka brahialne pletež blokada podaljša z izbranim "shkalyboli" je potekala od takrat, ko so prenosi bolnik okrevanje sobe in naprotjazhenii 24 - 48 ur po kirurškem posegu v presledkih 1 chasili ob spremembah bolnikovega stanja. Vrednotenje adekvatnostiobezbolivaniya z "bolečine lestvici" izvajajo zdravnik anesteziologom.Obschaya dosegel manj kot 25 je štela udovletvoritelnayaanalgeziya.
Rezultati in ihobsuzhdenie
Učinkovitost podaljšano aksilarno blokadyplechevogo pletež so ocenili na osnovi videza simptomovnotsitseptivnoy odziv hemodinamičnega (tahikardija, arterialnayagipertenziya povečanje volumna kap in srčne izhod).
Analizpokazateley centralne hemodinamika dobljeni po 30 minutah od momentavvedeniya bolus amida lokalnega anestetika v obeh skupinah aksillyarnoeperinevralnoe prostor ni razkrila statistično značilnih parametrov izmeneniyissleduemyh. Zmanjšanje SI, SV, krvni tlak ne presega 5% (p< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
Skozi operacijo (trajanje kirurgije povprečju 72.86 uri) opazili hemodinamično stabilnost: nihanje krvnega tlaka, srčnega utripa, RO WIS ne presega 5% -10%. Noben otrok ni bil potreben dopolnitelnoevvedenie fentanil ali povečanje koncentracije ingalyatsionnogoanestetika.
Analiza centralnih hemodinamskih patsientov1 20 - druga skupina pokazala nobenih simptomov nociceptivnega gemodinamicheskoyreaktsii 6 ur po operaciji obdobja. Seštevek točk"lestvica bolečine" v tem obdobju ni presegla 10 - 20. Po 6 urah na momentasozdaniya aksilarno blokirati 0,25% bupivakaina otmechalosdostovernoe povečajo kazalnikov krvni tlak, HR, SV, CO 10 - 30%, ki so izražali reakcijsko bylorastseneno hemodinamskih videza bolevogosindroma nastane zaradi izčrpanosti aksilarno blok. vsota ballovpo "lestvica bolečine" presega 20 - 25. po začetku infuzije 0,125% rastvorabupivakaina doseže stopnja 0,2-0,3 ml / kg / uro kazalniki gemodinamikivozvraschalis na začetek ravni in so imeli manjše nihanje dookonchaniya infuzijo bupivakaina za 24 ur pri 17 do 48 ur pri temperaturi 3patsientov. (Slika 1)

V drugem gruppedetey aksilarno bloka, ki je nastal z uporabo 1% rastvoralidokaina, tudi med operacijo otmechalasstabilnost hemodinamičnih parametrov. V pooperativnem periodecherez 01:00 pri 60% otrok in 3 ure, 40% po blokaotmechalos kreiranje izboljšanje hemodinamičnih parametrov od 10 - 30% povečanja učinkovitosti in iskhodnyhvelichin bolečinskih točk na 25 točk, kar kaže na pojav bolečine in potrebo nachalainfuzii lokalni anestetik. Po začetku infuzije 0,5% raztopine lidokainapokazateli hemodinamika vrne na izhodiščno značilnosti in ostavalisstabilnymi v 24 urah neprekinjeno infuzijo lokalni anestetik. (Slika 2)


Izbrani načini infuzijo dlyabupivakaina in lidokain ni povzročil klinične znake toksicheskihreaktsy nobena od anketiranih otrok. V 3 (15%) otrok v drugo skupino postoperativne bolečine razvidno, da myobyasnili nezadostno stopnjo dajanja anestetika. Po uvelicheniyaskorosti infuzijo 0,5% lidokaina z 0,4 ml / kg / h do sindroma 0,5 ml / kg / chasbolevoy bila stojalu. V prvi skupini otrok, ki primenyalsyabupivakain, je število točk na lestvici bolečine vedno manj kot 25 let, so opazili manifestacije odgovor bolečine s strani hemodinamskih.
ugotovitve
Daljša blokada rame način dostopa spleteniyaaksillyarnym je učinkovit analgetik, ko operatsiyahv spodnjo tretjino nadlahtnice, komolec, na podlakti ikisti. Metoda se lahko uspešno uporabljajo v otroškem znotraj iposleoperatsionnom obdobju.
Dolgotrajna blokada aksilarno, sozdavaemayabolyusnym injekcija 1% raztopine lidokain v odmerku 5 mg / kg in infuzijo posleduyuscheypostoyannoy 0,5% raztopine lidokain v 24 urah soskorostyu 0,4-0,5 ml / kg / uro za vzdrževanje učinkovite analgeziyuv omogoča spodnje tretjine ramo kosti komolca in zapestja.
Podaljšano aksilarno brahialne dostop pletež blokade z bolusno bupivakaina povzročajo 0,25% pri odmerku 1-2mg / kg / uro in naknadno konstantne infuzijske raztopine z 0,125% skorostyu0,2 - 0,3 ml / kg / uro, ustvari učinkovit nivo analgezije za 48chasov.
Izvede v obdobju nenehnega infuziiklinichesky in spremljanje hemodinamičnega pokazale nobenih neželenih toksicheskiheffektov priporoča stopnje infuzijo lidokaina in bupivakaina.

Reference
1.Ansbro, F.P., metoda neprekinjeno brahialne pleksusa blok, Am.J. Surg., 71,716,1946
2.Selander, D., Kateter tehnika inaxillary pleksus blok - predstavitev nove metode, Acta Anaesthesiol.Scand, 21,324,1977 ..
3.Winnie, A.P,:. Tehnike pleksusa Anesthesia.Perivascular za brahialni pletež Block. WB Saunders, Philadelphia, 1983.
4.Posleoperatsionnaya bolečina. Rukovodstvo.Per. Sangli. / Ed. F.Maykla Ferrante, Timothy R. 5.VeydBonkora. M .: Medicine, 1998. P.5.