Terapija, oddelek 5. Celovečerni glavne skupine zdravil se uporablja za zdravljenje CHF

5.1.5.3. hipotenzijo
Ena izmed najbolj pogostih vprašanj, ki se vprašal pri zdravljenju CHF lektsiyahpo: " Kako za zdravljenje zaviralca ACE pri bolnikih s CHF in nizkimAD?" Ankete splošnih zdravnikov (GP) v drugih stranahpokazali, da je imenovanje zaviralcev ACE tudi najbolj tlak in boyatsyapadeniya propada. Ampak za vse pomen etogovoprosa je, preden ga preuči podrobneje, neobhodimosdelat pomembno točko. Znižanje krvnega tlaka zaradi vazodilatatsii- je eden izmed glavnih mehanizmov delovanja in učinkov zaviralcev ACE. SnizhenieAD po začetku zdravljenja z zaviralcem ACE - zaradi hitrih vozdeystviyana kroži nevrohormona. To effektischezaet (ali zmanjša), z urejenimi zdravljenje v nekaj dneh (do kontsu2 th teden). Vendar pa dolgoročni učinki inhibitorjev ACE, ki so sledstviempreimuschestvennoy nevrohormona blokada tkiva, tako vazhnydlya izboljšanjesostoyaniyai prognoza bolnikov z zaviralcem ACE, ki mora prevzeti tveganje za hipotenzijo, prvih nekaj dni zaviralcev zdravljenje ACE.
Tako je med pozitivni vazodilatator deystviemIAPF določitev njihove učinkovitosti in preveliko znižanje krvnega tlaka, obravnava kot je neželena reakcija na zdravljenje zelo tonkayagran. Dejansko je začetna raven krvnega tlaka pri bolnikih z HSNmozhet izjemno razlikujejo, je jasno, da je imenovanje zaviralcev ACE bolnomus začetno vrednost krvnega tlaka, npr 140/90 mmHg znano meneeopasno kot v začetnem hipotenzijo - 80/60 mm Hg . Vendar sleduetobratit pozornost dejstvu, da je lahko nekaj dissonansmezhdu varnost in učinkovitost inhibitorjev ACE pri bolnikih s CHF in raznymitsiframi AD. Raziskave uslužbenec naše skupine M.O.Danielyanpokazali da zmanjša tveganje smrti pri zdravljenju zaviralcev ACE pri bolnikih boleevyrazheno mnogo nižjih vrednosti krvnega tlaka (sl. 30). Tako je sistolični krvni tlak nad 120 mm Hg smertisostavlyalo zmanjšanje tveganja za 13% (ni pomembno) in pri začetni tlak manj kot 120 mm Hg dosežena 35% (p<0,001).Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали рисксмерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД -на 35% (p<0,001). Как видно, уровень диастолического давленияне влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашимисследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт.ст) было определено в качестве одного из предиктороввысокоренинной формы ХСН (В.Ю.Мареев, 1990).
tako zaviralci ACE se ne le ne izgubijo svojo učinkovitost pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem in hipotenzijo, ampak, nasprotno, omogočajo izboljšanje prognoze maksimalnoystepeni samo na tem najtežjem kategoriipatsientov. Hipotenzija ni kontraindikacija za naznacheniyaIAPF. medicinska umetnosti - najti tanka črta, ki ločuje vysokuyueffektivnost zaviralcev ACE z njihovo sposobnostjo, da zmanjša tlak pod kriticheskihvelichin. Kaj so obstajajo pravila za zmanjšanje oster, nevarna za bolnika s kronično srčno popuščanje pri zdravljenju zniževanje krvnega tlaka, zaviralce angiotenzinske konvertaze?
1. zaviralci ACE terapija ni primerno za bolnike z izhodiščno sistolicheskogoAD vsaj 80-85 mmHg Ta številka je precej variruetv različne knjige, članke in priporočila glede na opytai osebnih pogledov avtorjev. Te številke, na eni strani, res minimalen, vendar na drugi strani - dovolj. Konec koncev, spodnja (v razloga), krvni tlak, nižji afterload za zmanjšano bolnogos CHF srca.
2. Pri bolnikih z začetnim hipotenzijo treba uporabiti vozmozhnyesposoby stabilizacijo krvnega tlaka pred obdelavo zaviralcev ACE. To vklyuchaetv sami varčevanje bolnikov v prvih 2 - 3 dneh zdravljenja polupostelnogorezhima. Uporaba nizke odmerke (10-15 mg / dan) steroidnyhgormonov- intravensko albumina raztopina kordiamina injiciranje, natančna uporaba pozitivnih inotropnih agentov - digoksin (0,25 mg, lahko intravensko) in / ali dopamina (2 - 5 mg / kg / min).
3. To je potrebno, da se prepreči hkratno uporabo (včasih začasno) zdravil, ki prispeva k nadaljnjemu znižanja krvnega tlaka, - vazodilatatorji, vključno nitrati (!), blokatorji kalcijevih kanalov in zaviralci. Po stabilizaciji krvnega tlaka med neobhodimostimozhno vrnitvi z uporabo teh zdravil.
4. Pred diuretik terapija je aktivna preparatamiprivodit na hipovolemijo in kompenzacijskega hiperaktivnostjo RAAS. Etoznachitelno povečuje tveganje za znižanje krvnega tlaka v odgovor na zahtevo IAPF.Poetomu pred začetkom zdravljenja pri bolnikih s kronično srčno popuščanje zaviralci angiotenzinske konvertaze tselesoobraznoizbegat veliki diureze (predvsem dan) in prekomernega obezvozhivaniyabolnogo.
5. zaviralci Doziranje ACE je treba začeti z zelo nizkih odmerkih z ihochen počasno titracije. ACE optimalna za začetek terapiibolnyh s CHF in hipotenzijo je kaptopril, naimenshimperiodom ima razpolovno dobo organizma. V naslednjem oddelku budutprivedeny značilno začetno in največjo (ciljno) odmerek IAPF.Tak tukaj, za primere hipotenzijo začetni odmerek lahko še umenshatsyavdvoe, kot kaptopril do 3,125 mg (1/8 tablete z 25 mg) .From zdravnika potrebna vztrajnost in pooblastila prepričevanja do obyasnitbolnomu potreba počakati prvi, včasih težke dni zdravljenja. Seveda je to mogoče doseči le zdravnik, ki verjame, da je treba naznacheniyaIAPF v CHF, kljub spremljajočimi težavami, vključno igipotoniyu. V Doseženo je bilo ugotovljeno študija, - esliterapiyu CHF začeli z uporabo odmerku enalaprila je 5 mg, chislosereznyh BP znižanje je bilo 11,8%, medtem ko se zmanjšuje startovoydozy 2,5 mg - 3,2%. (K. Swedberg s sod., 1990). Brez bolshogoriska narobe, se lahko domneva, da bi bila na začetnem odmerku 1,25mg število primerov nenadnega padca krvnega tlaka, še veliko manj.
6. Na koncu je treba omeniti tudi pogoje, pod katerimi je tveganje padeniyaAD imenovanje zaviralcev ACE je največja:
- huda CHF (IV FC);
- vysokoreninnaya oblika CHF [kliničnih znakov - pulsovoeAD nizko (manj kot 20 - 30 mm Hg), otekle vratne žile tudi v polozheniistoya (visoka centralni venski tlak - centralni venski tlak), hladne okončine naoshchup];
- hipovolemijo.
V zaključku tega oddelka, lahko rečemo, nesposobnostnaznachit da zaviralci ACE pri bolnikih s CHF zaradi razvoja hipotenzijo v podavlyayuschembolshinstve primerih kažejo na pomanjkanje kvalifikatsiilechaschego zdravnika in, kar je najpomembneje, da zdravnik ni bil navdih duhomobyazatelnosti obdelave s zaviralci ACE vsakega bolnika z CHF. Mi nablyudalibolnyh, ki so si prizadevale, da imenuje 3,125 mg kaptoprilai ki postopoma (več kot 3-4 mesecev), prilagojene sutochnoydozy Captopril 75 mg ali 20 mg enalaprila.
Ali obstaja razlika v sposobnosti različnih zaviralcev ACE zmanjšujejo za vraga bolnikov s srčnim popuščanjem? To je zapleteno in obstajajo dokazi, da konca ugotovili vopros.V literaturo, da je perindopril varnost preimuschestvapo primerjavi z enalaprila in kaptopril in prakticheskine povzroči zmanjšanje krvnega tlaka kot odgovor na imenovanjem prvega odmerka zaviralca ACE (R. MacFayden in sod., 1991). Seveda, rezultati te študije sravnitelnonebolshogo (48 bolnikov), ne kažejo perindoprilsredstvom izbire pri zdravljenju CHF, pa je ostalo nespremenjeno usloviyahdelayut terapijo, ki ACE inhibitorji bolj udobno. Poleg tega bezopasnonaznachat prvega odmerka perindoprila zato tudi optimalno dozadostigaetsya v dveh stopnjah (2 mg - 4 mg), medtem kaptoprilai enalaprila tri - štiri. Poleg tega je v primerjalnih issledovaniyahs enalapril manjši padec krvnega tlaka imenovanih inhibitorji ACE fozinopril sodobna (F.Zannad sod., 1998- V.Mareev s sod., 1998). Tako pri uporabi ortostaticheskayagipotenziya fozinopril pojavila pri 1,6% priori enalaprila - v 7,6% primerov, in razliko med gruppamibyli zanesljiv. Zato danes, ko je hipotenzija verjetno najboljša izbira (čeprav ni obvezna) lahko bytispolzovanie fosinoprilom ali perindopril. Vendar nelzyazabyvat osnovnih pravil. Majhni odmerki zaviralca ACE na začetku postopnega povečanja lecheniyai - načeloma CHF zdravljenja zaviralcev ACE, pozvolyayuschiyizbezhat večino neželenih učinkov.
Sl. 34. Mehanizem deystviyapolozhitelnyh inotropnih agentov

Opomba. Pokazanytochki številke delovanja pozitivnih inotropnih sredstev (podrobnosti glej pogl. 5.3.3.).
1 - srčni glikozidi
2 - "odpirači" natrijevih kanalov
3 - blokatorjev kalijev izpust
4 - "odpirači" kalcijevih kanalov
5 - stimulansi b receptorjev
6 - stimulatorji adenilat ciklaze
7 - fosfodiesteraze inhibitorji
8 -a-receptorja stimulansi
9 - blokatorjev uničenje inozitol trifosfata
10 - kalcijev sensitizatory

Sl. 35. Vloga ATP kaltsiyai ionov pri regulaciji krčenje in sprostitev

Sl. 36. Zagotavljanje kletkienergiey med hipoksijo (CHF)

Sl. 37. Primerjava pozitivnogoinotropnogo učinek dobutamin in kaltsiyau bolnikih beta agonist receptorja v odvisnosti od resnosti CHF

Tabela 10. Glavna svoystvaBAB uporablja za zdravljenje CHF

   5.1.6. FarmakoekonomikaIAPF
V zadnjih letih se je veliko pozornosti namenjene farmakoekonomikeispolzuemyh terapij, vključno s CHF. Farmakoekonomicheskogoanaliza naloga je preprosta - opredeliti razmerje med vrednostjo lecheniyai njenega učinka. V praktičnem življenju, vsak od nas vsak dan (ali zelo pogosto), se je odločil, da farmakokinetičnih ekonomskih ciljev ali sliši ihresheniya reklame: "Kupi poceni singel upakovkuchego dobra in draga, namesto dveh paketov boleedeshevogo in gospodarno". , Tu je vse jasno, sploh, ko gre za stiralnogoporoshka ali šampon. Takoj, ko je dohoditdo zdravljenje začeti takoj kompleksnosti. Na žalost, vse farmakoekonomicheskieraschety v medicini v naši državi zmanjšala na zgolj računovodskega stoimostilekarstva, z zdravniki prostovoljno prevzame funkcijo računovodje, štetje finančne možnosti za bolnika. Nekako, v naselju prejel učinek terapije, zmanjšanje zapletov, hospitalizacij, itd V glavah zakoreninjena, da je zdravljenje v bolnišnici - je brezplačna, vendar pa za ima zdravilo za platit.Odnako nič zastonj na svetu. Vsak sostoyaniyabolnogo poslabšanje, obisk zdravnika, dodatnih testov, elektrokardiogram, da ne omenjamo hospitalizacije stane državno gorazdodorozhe od dejanskih stroškov za zdravila (gl. Oddelek 1.1, Slika 1).
dva izmed najbolj preprost način štetja ekonomicheskoyeffektivnosti zdravljenje, zato je bil sprejet:
Prva Število: višina sredstev, ki neobhodimozatratit varčevanja življenje 1 leto, 1 bolniku.
DRUGA COUNT: dejanski stroški zdravljenja z uchetomraznitsy porabljen (vključno z zdravili dopolnitelnyeanalizy, itd) in prihranki (vključno predotvraschennyegospitalizatsii, reševalne klici, obiski pri zdravniku, itd) sredstev.
Od domačega medicinski literaturi, ne vstretilisistematicheskogo, natančen in jasen razstavo o tem vprašanju, smo dali poenostavljeni izračuni algoritma:
1. Treba je imeti rezultate s placebom kontroliranih študij, ki je znana v času zdravljenja in smo preiskovali smrtnost.
2. Določitev absolutne odstotek smrti v vsaki skupini izračunano koliko smrti smo preprečili med lecheniyakakogo število bolnikov (običajno izračunana na 1.000 bolnikov izogniti desetin odstotka).
3. Delitev 1000 se je število smrtnih žrtev preprečiti se določi, koliko bolnikov je potrebno za zdravljenje rešiti eno življenje.
4. Z množenjem stroške zdravil s številom mesecev zdravljenja, število je definirano v zahtevku 3, dobimo potrebne stoimostlekarstv (stroške), da shranite eno življenje v času študija.
5. indeks je normalizirana na leto zdravljenja.
6. Na istih progah so na dodano vrednost (če obstaja) stane dopolnitelnoeobsledovanie, testi, postopki, inšpekcijami medicinska sestra, zdravnik it.p. v aktivnem zdravljenih skupinah v primerjavi s placebom (v issledovaniyahs drog je to redko, saj sta obe skupini - in aktivnuyui nadzor - poskušala preveriti isto).
7. Iz dobljenega sredstvo vrednosti se odšteje predotvraschennyhgospitalizatsy ambulantnih zdravljenje akutne bolezni, ambulante itd vyzovovsluzhby izračuni vsako od teh točk so popolnoma enake, zato myprivodim sistem samo za hospitalizacijo.
8. Določite absolutni delež hospitalizacij kazhdoyiz skupin in izračunati, kako je bilo veliko sprejemov v bolnišnico predotvraschenovo zdravljenje številnih bolnikov (običajno rasschityvaetsyana 1000 bolnikov, da bi se izognili deset odstotni delež).
9. Končna številka se pomnoži s številom hospitalizacij stoimostlecheniya v bolnišnici in na koncu se izkaže znesek varčevanja v višini 1.000 bolnikov med zdravljenjem.
10. Indeks je normalizirana glede na 1 leto. Ti prihranki pri zdravljenju 1000 bolnikov, zdravljenih 1 leto.
11. Če pomnožimo cene dodatnega zdravljenja (drog), 1000 (bolnikov) in 12 (mesecev) in dobljeni rezultat (stroški), da odšteje indeks izračunan po zahtevkih. 8-10 (varčevanje), stroški poluchatsyarealnye za zdravljenje bolnika, da ugotovimo, kako (VTOROYPODSCHET).
12. Poleg tega, če na1000 metrične prihranki (od str. 10), deljenje in razmnoževanje v številu, zaradi česar str. 3, nato pa smo našli prihranke dosegljivih pri zdravljenju bolnikov, od katerih neobhodimoprolechit rešiti eno življenje.
13. Končno, podatki, pridobljeni v pogl. 4 (stroški spasenieodnoy življenje), odštejemo vrednosti, dosežene v določbi 12 (ekonomiyapri varčevanje eno življenje), in smo dobili realno vrednost spaseniyazhizni (Prva COUNT). Ko je prva številka število vedno pozitivna, zato kakmehanizm reševati življenja pacientov so vedno draga, vendar etitraty so lahko različni. Odvisne so, prvič, na ceno zdravil, postopkov, operacij, in drugič, koliko bolnikov neobhodimoprolechit rešiti eno življenje (ali, natančneje, 1 leto starosti), in tretjič, od preprečevanja v procesu zdravljenje izdatkov za dopolnitelnoeobsledovanie in zdravljenje.
Na primer, glede na študijo, v Veliki Britaniji leta 1998 zdravljenju G.pri ACEI vseh bolnikov s stroški srčnim popuščanjem "reševanje"1 leto 1, bolnik je 502 funtov .Za primerjavo (~ $ 800) - ot2090 funtov s tremi plovila (visoko tveganje - določanje spodbujevalniki analogichnyetraty 1100 funtov, zamenjava srca (aortno) ventil - 1140 funtov, koronarnih arterij bypass cepljenje (CABG) , predotvraschaetsyabolshe smrti) do 18830 funtov na bolezen samega plovila (nizkiyrisk preprečiti relativno malo smrtnih žrtev), itd (J.McMurray, 1998) .Smysl, da je uporaba zaviralcev ACE najbolj ekonomsko obosnovannymsposobom zdravljenju srčnih bolnikov. Pri izračunu cene na naiboleeadekvatny zaviralci angiotenzinske konvertaze v Rusiji kaptopril (shranjevanje podatkov) reševalna strošek skoraj vdvoevyshe - 40 342 rubljev ali ameriških dolarjev, leta 1440 ... Drugi zaviralci ACE, ti pokazateliesche slabše. Položaj je mogoče pojasniti z dejstvom, da je meditsinskogoobsluzhivaniya stroški v Rusiji še vedno zelo nizka in prihranki iz predotvraschennyhgospitalizatsy, ambulantah in klici v sili meditsinskoypomoschi precej nižja kot v razvitih državah.
ob druga metoda Računam na enem obsegu kladutsyaraskhody (za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja, brez posebnega nadzora povsednevnoypraktike teh stroškov je samo strošek drog), in drugi dan - prihodki (sredstva iz prihrankov v bolnišnico obostreniydekompensatsii, klic v sili, itd). Sluchaeitogovaya V tej sliki je lahko pozitivna (drago zdravljenje) in negativni (stroški zdravljenja). V Rusiji farmakoekonomicheskiepodschety storiti, je težko, ker so stroški Društvo zdravil že blizu svetu, in plače zdravnikov in stroški zdravljenja ambulantno gospitalnogoi skromen. Poleg tega natančno pravi tsenystoimosti hospitalizacija, ambulantna oskrba, sluzhbyskoroy zahteva pomoč, itd ni enotno. Kljub temu pa tudi v ekonomsko upravičenih etoysituatsii zaviralcev ACE pri zdravljenju CHF.
Tako je, glede na študije SOLVD, ACE inhibitorjev enalapril ko lechenii1000 bolnikov za 1 leto, da se prepreči 65 gospitalizatsiyiz poslabšanje CHF in 99 iz drugih razlogov. Prihranki pri tsenamNII kardiologijo. AL Myasnikov, je 3.212 milijonov rubljev. Stoimostenalaprila (RENITEC) za zdravljenje 1000 bolnikov, years- 1.825 milijonov rubljev. Tako ekonomije rubljev zdravljenja sostavlyaet1387. letno (~ 115 RBL. / mesec) na na bolnika.
FEST c fozinopril študij so pokazali, da pri6 mesecev zdravljenja preprečeno 44 do 92 bolnišnico, od 106 do 182 CHF zagonov zahteva ambulantnega zdravljenja, TFI 46 do 125 klicev v sili (v sili) pomoč. Omenjena razbroszavisit sočasne uporabe (ali neuporabe) serdechnyhglikozidov. Kot rezultat, prihranek 1.854 milijonov rubljev. za 6 mesecev, ali 3.708 milijonov rubljev. eno leto zdravljenja. Stroški zdravljenja fosinopril (monoprilom) 1000 bolnikov je 1,02 milijona rubljev. 6 mesecev ali 2,04 milijona rubljev. Za leto. Kot rezultat, prihranki iz zdravljenja na stopnji 1 bolnika na leto je 1668 rubljev. (Є139 RBL. / Mesec).
tako Vsak zdravnik bi moral vedeti, da je zdravljenje HSNIAPF stroškovno učinkovit in prihrani denar byudzhetovzdravoohraneniya. Ti prihranki bo omogočilo, da se kopičijo sredstvana podpori omogočiti preferenčni zagotavljanje osnovnih zdravil (enako ACE).
   5.1.7. Splošne značilnosti in odmerki zaviralcev ACE
Vprašanje optimalnih odmerki zaviralcev ACE je zelo velika. Ni skrivnost, da so glavne študije, ki so se izkazali sposobnost zaviralcev ACE pri bolnikih s CHF uluchshatvyzhivaemost, ki se izvajajo pri visokih odmerkih preparatov.V vsakodnevna praksa, kot zdravniki, če jih predpiše zaviralce ACE, je dozahsuschestvenno (na trenutke) manjša. Glavne značilnosti odmerka zaviralca ACE, skladne z načeli "meditsinydokazatelstv" za zdravljenje CHF.

   Kot smo rekli zgoraj, Rossiipopulyaren in drug zaviralec ACE - perindopril. Njena startovayadoza - 2 mg (1 mg hipotenzija), optimalno - in maksimalnaya- 4 mg 8 mg enkrat na dan.
Vprašanje primerljive učinkovitosti nizkih in visokih odmerkih IAPFaktivno raziskali, vendar niso dobili dokončne odgovore udalos.Prichinoy je nasprotje med tem, kar se zahteva v krupnyhkontroliruemyh študijah z zaviralci ACE, in, kakšne cilje, določene za sebe v resničnem življenju prakticheskievrachi.
Tabela 11. Učinki osnovnih sredstev zdravljenju CHF

   V kliničnem issledovaniyahosnovnaya cilj - da dokaže učinkovitost zdravljenja v populaciji (več tisoč bolnikov). Zato so dva odmerka klassicheskihIAPF kaptopril in enalapril 150 in 40 mg / dan, v tem zaporedju (študija konsenza rešil, SOLVD).
V praksi, zdravnik zaskrbljen predvsem razumnayaeffektivnost, in kar je najpomembnejše, varnost zdravljenja v tem konkretnogobolnogo. Zato je v klinični praksi zaviralci ACE primenyayutsyav veliko manjše odmerke. Tako se je po ruski lokaciji issledovaniyaCIBIS podatki II BAB bisoprolol (. Za podrobnosti glej poglavje 5.4.3), je bila uporabljena pri bolnikih captoprila z CHF v odmerku 54 mg / dan (36% največje oziroma 72% povprečne dan) in enalapril - 12 mg / dan (30% otmaksimuma, oziroma 60% povprečni odmerek). Podobne rezultate smo dobili poitogam študije izboljšanje HF. V Evropi terapevta vrealnoy življenjsko dajemo captoprila v dozi 32% (~ 48 mg / dan) otmaksimuma (150 mg / dan). Povprečni odmerek enalaprila je bila 66% (~ 13,2 mg / dan) optimalne (20 mg / dan), ki sootvetstvuet33% največje vrednosti (40 mg / dan). Relativno bolje videti perindopril.Vrachi terapevta imenuje srednji odmerek 3,6 mg / dan, ki sostavlyaet45% maksimalnega odmerka (8 mg / dan), ali 90% povprečnega terapevtskega (4 mg / dan).
Kot je razvidno, se odmerek zaviralcev ACE v resničnem življenju veliko ustupayuttem pri čemer se v veliki kontrolirano issledovaniyahbyla izkazal presenetljivo učinkoviti inhibitorji ACE pri zdravljenju kongestivnega srčnega popuščanja.
Tudi če zdravniki in predpiše zaviralce ACE pri bolnikih s CHF, v nevysokihdozah. Ta razlika med rezultati krupnyhissledovany priporočenih in se uporabljajo v praksi, odmerki zaviralcev ACE harakterizuetsoboy razumno previdnost in konzervativne strokovnih delavcev.
Ali obstaja prepričljiv nepristranski dokazi, da rekomendovatobyazatelnoe opravljanje visokih odmerkov zaviralcev ACE? Obratimsyak na voljo na tem računu rezultate multicentrični kontroliruemyhissledovany.
V študiji so primerjali učinkovitost in OMREŽJE bezopasnostlecheniya CHF enalapril odmerku 2,5 mg 2-krat dnevno (506 bolnikov), 5 mg 2-krat dnevno (510 bolnikov) in 10 mg 2-krat dnevno (516bolnyh) za 24 tednov.
Kot rezultat, označenega z majhno in brez pomembnega trenda v smeri snizheniyusmertnosti pri visokih (20 mg / dan) odmerek enalaprila - 2,9% v primerjavi s 3,3% pri odmerku 10 mg / dan in 4,2% prinaimenshey 5 mg / dan. Pogostnost pogostost in število hospitalizacij ni obostreniyHSN spremenila, odvisno od odmerka enalaprila.
V drugi študiji so primerjali ATLAS Učinkovita varnost 36 mesecev zdravljenje 3594 bolnikov s kronično srčno popuščanje nizka (navadni zdravniki pogosto uporablja) in 7-krat (!) Boleevysokoy odmerek lizinoprila. Kot rezultat, odstop 32,5-35 mg lizinoprilav dan pred 2,5 - 5 mg na dan za posledico težnjo snizheniyariska omogočil na 8% (ni pomemben), nekateri zmanjšanje tveganja hospitalizacije (12%) in znatno zmanjšanje hospitalizacije iz obostreniyadekompensatsii (25 %). Tako hipotenzija od 31% do 21% in giperkaliemiya26% do 17% na katerega velikokrat naletimo pri uporabi visokih odmerkov lizinoprila.
ta dejstva, je bilo potrjeno v populaciji issledovaniyah1999, katerih rezultati so bili predstavljeni na 72th Nauchnoysessii American College of Cardiology marca 2000, do največ zaviralcev Uvelicheniedozirovok ACE je zelo majhna in nedostovernovliyalo na umrljivost, vendar se je število hospitalizacij v tem primeru je bilo tendentsiyuk rast.
Tako lahko sklepamo, da Želja po naznacheniyuvysokih odmerki zaviralcev ACE pri bolnikih s srčnim popuščanjem, očitno, lahko več povysitih učinkovitosti, čeprav je tveganje za neželene učinke povečuje, in, seveda, stroški zdravljenja. Vendar pa je vprašanje dozirovkahne tako enostavno, kot se zdi na prvi pogled, in ima svetlo barvo vyrazhennuyunatsionalnuyu.
Februarja 1999 je v Združenih državah Amerike, so bili objavljeni priporočil polecheniyu CHF, ki močno priporoča uporabo ACE inhibitorjev vysokihdoz, ampak za Rusijo, ta priporočila niso vedno sprejemljive.
Na primer, je priporočljivo ciljno odmerek kaptoprila oblike dostupnogoi ACE inhibitorja vsebuje 150 - 300 mg / dan (!). Etarekomendatsiya, milo rečeno, nenavadno, resne issledovaniys dnevni odmerek 300 mg kaptoprilom ni bilo niti SSHA.A v drugih državah (vključno z Rusijo) za opravljanje podobnyhrekomendatsy nemogoče. Na primer, v kitajski študiji poprimeneniyu kaptoprila po bolnikih miokardnem infarktu komaj udavalosdovodit za odmerkih 25-50 mg. Povprečna doza captoprila v Rusiji, kot je navedeno zgoraj, je 54 mg. Očitno je, da se spreminja perenosimostlekarstv od naroda do naroda. To ne velja le za zaviralca ACE. Nikogdav Rusija ni uporabila propranolol 240 mg na prvi dan posleOIM ali 400 mg nifedipina pri zdravljenju primarne pljučne hipertenzije, kot je priporočeno v Združenih državah Amerike, iz preprostega razloga, da patsientytakih odmerke enostavno prenesejo.
Torej danes Načelo lahko priporočamo - za začetek majhnih odmerkih lechenieIAPF in naknadno podvoji vsakih 1-2 nedpri dobro zdravstveno stanje pacienta in odsotnost stran reaktsiy.Sleduet poskus pripeljati dnevni odmerek kaptoprila vsaj 75 mg (v dvoje - nanašanje trikrat) in 20 mg enalaprila, fozinoprilado 20 mg do 10 mg ramiprila (vseh - kadar se uporablja dvakrat dnevno) 10 mg lizinoprila in perindoprila 4 mg (v enotnem zahtevku).   

5.1.8. Sklenitev inhibitorja ACE

   To pomeni chtomaly odstotek zaviralci ACE odpovedi zaradi stranskih učinkov registriruetsyapri pravilno in natančno odmerjanje teh zdravil.
Zaradi njihove visoke učinkovitosti in sposobnosti za izboljšanje prognozbolnyh majhno število neželenih učinkov zaviralci ACE zanimayutpervuyu zaslužil mesto med zdravili, ki se uporabljajo pri zdravljenju CHF.
5.2. Diuretiki (diuretiki)

   5.2.1. Mehanizem zastajanja tekočine in tvorbe otekovpri CHF
Eden od najpomembnejših dejavnikov pri mnogih manifestacij opredelyayuschihklinicheskie CHF je natrija in zadrževanje vode vorganizme. V povezavi z odvečno tekočino oschuschaetodyshku pacientu, njegova jetra po velikosti povečana in podobni pojavi perifericheskieoteki Odstranitev odvečne tekočine iz organizma- enega od glavnih načel zdravljenja CHF. Zato je treba tochnopredstavlyat trenutno procese, ki vodijo do zastajanja tekočine organizmebolnogo s CHF.
1. Z zmanjšanjem SW je naravni pochechnogokrovotoka zmanjšanje. Zmanjšanje glomerulne perfuzije postopno napreduje z simptomatskega kongestivnega srčnega popuščanja lahko doseže 70%. tj. pochechnyykrovotok s hudo srčno popuščanje računov za samo 30% normalne vrednosti.
2. Vzporedno z zmanjšanjem ledvičnega krvotoka začne snizhatsyai glomerularne filtracije. Vendar se klubochkovoyfiltratsii hitrost določi glede na razlike v premerih in vodi otvodyascheyarterioly glomerulih. V CHF, da ohrani zadostno filtracijo urovnyaklubochkovoy močno spodbudila IIspazmirovanie izstop (eferentna) živčna arteriolah (sl. 29, na strani 74, sl. 60, str. 176). zato glomerulne hitrost filtratsiipri CHF pada manj kot pretok krvi skozi ledvice sostavlyaya60 - 65% normalne.
3. Vendar pa filtriranje rast zaradi krči rasti vtičnico arteriolysoprovozhdaetsya obvezuje proksimalni reabsorpcijo(Sl. 31). Reabsorpcijo - Postopek povratne propotevanie chastipervichnoy urina, ki izhaja iz filtracije vkapillyary cevkah. Ta proces je odvisen od razlike onkoticheskogo davleniyapervichnoy urina in hidrostatičnega tlaka v kapilarah. Otvodyaschayaarteriola glomerulne arteriol vstopi neposredno proksimalnogokanaltsa, in po mestu zožitve tlaka v kapilarah in estestvennopadaet reabsorpcijo povečuje. Ta pojav privoditk poškodbe glomerulne membrane. Te spremembe, znane kot<застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потеребелка из организма.
4. V distalnih tubulih z delovanjem aldosterona in natrijevega uvelichivaetsyareabsorbtsiya ga dosegli s osmotskega gradientuzhidkosti (sl. 31).
5. Končno, v zbiralne vodov zaradi delovanja vazopresina (antidiuretičnega hormona) reabsorbira osmotsko svobodnayavoda (sl. 31).
Kot rezultat, je prekomerna zastajanje tekočine sosudistomrusle, t.j. To povečuje volumen krvi. Ta tekočina se lahko premakne v vmesni prostor za sosudistogorusla ki definira (kot je navedeno zgoraj) simptomov CHF. To protsessskhematichno prikazano na sl. 32.
Kot je razvidno, je glavna razlika med tremi silami v plovila in tkiv (vnekletochnomili vmesni prostor) določa gibanje tekočine.<Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разницав гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем емутканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом руслеонкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемоесодержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоятэтому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.
V levem delu slike predstavlja stanje je normalno, kogdavse te sile so uravnoteženi in zastajanje tekočine, kot tudi perehodaee ne pride v tkivu.
V desnem delu slike so odraz stanja, ko klinično vyrazhennoyHSN. Kot je razvidno, hidrostatični poveča pritisk močno poveča chtoznachitelno pretok tekočine v tkivu. Onkotski tlak krvni obtok je zmanjšana zaradi prave izgube beljakovin <застойнойпочкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщениеактивности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождаетсяфеноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давленияв сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистомрусле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкостиво внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков(см. рис. 32).
Za boj proti tem procesom in se uporabljajo zdravila, pomaga odpraviti odvečne tekočine iz telesa, poluchivshienazvanie <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящиеизбыточную жидкость из организма.
Te droge so namenjeni zmanjšanju hidrostatični tlak vsosudah. Zgodovinsko gledano, je bil prototip takega zdravljenja krvavitve, ki jih zdravniki uporabljajo od antike snizitimenno in omogoča hidrostatični tlak v krvnem obtoku. Druga možnost je, da se poveča pretok krvi skozi ledvice in filtracija. Izboljšana funkcija pochekdolzhno privede do zmanjšanja izgube beljakovin in poveča onkoticheskogodavleniya. Vendar pa je jasno, da je uvedba albumin in plazme ter pomozhetperemescheniyu tekočine iz zunajceličnega prostora v plovila IEE kasnejšo odstranitev iz telesa. Zmanjšanje pojava <разведения>будет способствовать росту осмотического давления и еще большемуперемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основанпринцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить,что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующегоее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплотьдо развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активныхдиуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией(уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрениюмеханизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратамии посвящен настоящий раздел.
5.2.2. Splošne določbe, prednosti in slabosti diureticheskoyterapii
   Z vidika sodobnih "medicinski dokazi"diuretiki - najbolj neraziskana zdravila za zdravljenje kroničnih bolnyhs srčnega popuščanja. Po eni strani, njihova učinkovitost in nujnost, ko lecheniibolnyh dekompenzacijo srca, brez dvoma. Po drugi strani pa tudi po želji, s placebom nadzorovanim issledovaniys diuretiki zdi težko uresničiti. Za takogoissledovaniya potrebno ustvariti kontrolno skupino med patsientovs CHF, kar bo prav gotovo ne bi mogel vzeti mochegonnyepreparaty ki izgleda skoraj nemogoče. Zato, diuretiki priori uvršča med osnovno in osnovno zdravljenje lekarstvamdlya CHF.
Dejansko je v naših glavah CHF povezan z zaderzhkoyzhidkosti v telesu in stagnira v eni ali oboihkrugah promet. Toda, kot je navedeno zgoraj, je tolkoverhushka ledene gore. Nekateri bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem je zelo umerennyeproyavleniya dekompenzacijo. Torej, zdravnik je tako pomembno, preodoletstereotip narekuje imenovanje diuretika na vsakem bolniku, ki je z diagnozo CHF. Pokazanylish diuretikov pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem s kliničnimi znaki in simptomi tekočine v telesu izbytochnoyzaderzhki. In ni nobene potrebe za uporabo diuretikov v odsotnosti stagnacije in se bolees preventivnega vidika.
Če pogledamo podatke o lokaciji SOLVD raziskovalnega vklyuchivshey6797 bolniki s srčnim popuščanjem, zdravljenih z zaviralci ACE enalapril ali placebo topoyavlyaetsya priložnost, da izvede retrospektivno analizo vliyaniyadiuretikov prognozo bolnikov s CHF. Izkazalo se je, da v gruppepatsientov s CHF zdravljenih s kardiovaskularno urovenserdechno umrljivost aktivne diuretikov višja kot v nezdravljeni skupini (11,4% v primerjavi z 4,6%). Po normalizaciji smo resnost CHF in soputstvuyuscheelechenie ugotovili, da sHSN povečano tveganje smrti pri bolnikih, zdravljenih z aktivnim diuretikom, je 33% .To Enako velja za tveganje nenadne smrti, ki traditsionnosvyazyvayut s sposobnostjo diuretiki povzročijo neravnovesje elektrolitov (hipokaliemijo in Hypomagnesemia). Z drugimi besedami, uporaba vysokihdoz diuretiki pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja - ravnovesje klinicheskimuluchsheniem med, na eni strani, ter tveganja zapletov in negativnogovliyaniya prognozo, na drugi strani.

   Dejansko predstavlennyeiz od CHF informacij oblike zdravljenja o učinkovitosti pri zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja ni diuretikovv vzbujajo dvome o nujnosti njihovega primeneniyapri zdravljenje dekompenzacije. Vendar pa vsi znani neželeni storonylecheniya diuretiki, še posebej, ko je prisiljen diureza.Poetomu lahko rečemo, da je treba kljub uporabnost in neizbezhnostiprimeneniya diuretiki pri zdravljenju srčnega popuščanja je pytatsyanaznachat njimi le pod strogimi označb in tako pozno (planeprogressirovaniya CHF), in tako redke, kot je mogoče.
   5.2.3. Ali je mogoče, da se odpovejo uporabi diuretikov priHSN?
   Preverite sposobnost bolnikov z CHF bezdiuretikov bilo zelo težko. Kljub temu, enota poskuša izničili issledovaniypo diuretikov pri bolnikih s CHF navodyatna resno misli.
Prva navedba se lahko naredili študijo, v kateri 14 patsientams kongestivno srčno popuščanje in uspešno uporablja zdravljenje kombinatsieyaktivnogo in diuretik, ki zadržujejo kalij (furosemid, amilorid +) .Popytka pretvori inhibitorja Pri bolnikih ACE monoterapij kaptoprilomokazalas uspešna le 10 bolnikov, medtem ko je v 4 (28 6%) razvili znake akutne odpovedi levega prekata, potrebovavsheydobavleniya zdravljenje diuretikov.
V drugem posebnem protokolu, je bil imenovan 44 bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, ki so prejeli na dan v povprečju 60 mg / dan furosemid, randomizirani, dvojno slepi, zaviralec ACE lizinopril ali platsebo.Zatem vsi bolniki so bile odpravljene diuretike. Uhudsheniisostoyaniya nevarna in prekomerno hidracijo bolnikom je lahkovrnil diuretike.
Kot rezultat, v obdobju od 2. do začetkom 42. dan opazovanja diureticheskayaterapiya je nadaljevala v 31 (70,5%) bolnikov. Poleg umenshenado bil 34 mg / dan gruppenaznacheniya zaviralci ACE zahteva povprečno diuretiki odmerek (skoraj dvojno), in ni izmenilaspo od izhodišča v skupini s placebom. Toda skoraj tretjina bolnikov, dolgoročno iezhednevno jemljejo visoke odmerke diuretikov, lahko jih obhoditsyabez 7 tednov (!).
Rezultati teh raziskav nam omogočajo, da Tri glavne ugotovitve:
- Diuretiki, so potrebni za večino bolnikov z HSN-
- vrednost večja diureza in diuretik menshepri potrebo po njihovi kombinaciji z inhibitorji ACE;
- Pri nekaterih bolnikih, ki se zdi, da nas "diuretikzavisimymi"Lahko varno prekličete diuretike.
Kljub temu, rezultati zgoraj navedenih študij in podatkov imeyuschiesyastatisticheskie kažejo pretirane navdušenje prakticheskihkardiologov terapevti in diuretike. Za več ratsionalnogolecheniya morali diuretiki, da se spomnimo, da je kljub hitri nasamom (Od vseh sredstev v zdravljenju CHF) klinicheskiyeffekt, diuretiki privede do hiperaktivnih nevrohormona(Zlasti RAAS) in povečanje natrija in zadrževanje vode v telesu.To zahteva ponovno uporabo diuretikov in oblik "diuretikzavisimogo"bolnik. Ta izraz se je predstavil v klinični praksi B.A.Sidorenko, popolnoma odraža bistvo nastajajoče situacije. Zdravnik uporablja diuretiki vynuzhdenizo dan. Vendar po enem od zgoraj navedenih podatkov, 1/3 bolnikov, tudi sklinicheski huda CHF lahko zmanjša odmerek ali celo prekratitpriem diuretike.
Sl. odnosi 38.Izvraschenie "sila krčenja / frekvence" ko primeneniiinotropnyh stimulansi pri bolnikih s CHF in "kardiomiopatija preobremenitev"

Sl. 39. mezhdusokratimostyu razmerje in porabe energije z uporabo sredstev polozhitelnyhinotropnyh