Konstriktivnim srčne napake pustili pri nosečnicah

Glavna posledica povečanja minutnega volumna preko zaklopke je povečan transvalvular gradientu, zaradi česar tlak preobremenitev srčnih prekatov, ki so nad stenozo. To pojasnjuje poslabšanje bolnikov z stenotično napak na ozadju nosečnosti, še posebej na začetku drugega trimesečja, ko srčne izhodne poveča za 30-50%. V študiji 221 žensk z napakami srca, odstranitev 276 nosečnic, se je pokazalo, da je obstrukcije v levem delu srca pomemben napovednik srčnih dogodkov med nosečnostjo.
Hemodinamske motnje neposredno pripisati povečanje minutnega volumna in zato so najbolj pogosti v drugem trimesečju nosečnosti. Obdobje po porodu je povezana tudi s povečanim tveganjem, kot minutnega volumna in obremenitev na srce nazaj na prvotne vrednosti šele po 3-5 dneh. Poleg tega prenehanje stiskali slabše vena cava noseče maternice in porazdelitev pretoka krvi zaradi zmanjšane pretok krvi iz maternice tudi povečanje prednapetosti.
Nosečnost z hemodinamičnih spremembah povzroča slabo prenašajo mitralno stenozo, saj poleg povečanja minutnega volumna pojavi tahikardija in skrajša diastolični sredstva za izboljšanje tem mitralno srednja transvalvular gradient.

Video: Akcijske bolni otroci

mitralna stenoza

klinične manifestacije
Nosečnost pri bolnikih s hudo mitralne zaklopke je skoraj vedno spremlja znatnega poslabšanja. Diagnozo mitralne zaklopke je včasih dal prvič s pojavom pritožb in s tem povezanih simptomov med nosečnostjo pri ženskah, ki prej niso pokazali nobenih pritožb. Če mitralna stenoza ni rešen pred nosečnostjo, mora pa biti ponovno preučiti v tretjem mesecu nosečnosti, in nato pregleda vsak naslednji mesec, vključno z ehokardiografijo. Glede na visoko stanje riskuhudsheniya med nosečnostjo, morajo pogosto odločiti na preventivno zdravljenje mitralne stenoze, v nekaterih primerih zatekajo k interventni perkutano commissurotomy pri ženskah v rodni dobi.
Hemodinamičnih spremembah bolniki v prvih treh mesecih običajno prenašajo zadovoljivo tako neznatna kot tahikardijo, zvišan srčni učinek in zmerno. Eksplicitne klinični simptomi se običajno pojavi v drugem trimesečju. Prvi znak pljučnega edema lahko postane, še posebej, če mitralna stenoza zapleta z atrijsko fibrilacijo. Toda bolj pogosto pa so težave z dihanjem in zasoplost napreduje.
Teoretično, diagnoza mitralne zaklopke med nosečnostjo lažje, saj je intenzivnost hrupa povečuje vzporedno s povečanjem minutnega volumna srca. Vendar pa lahko hrup moti poslušanja tahikardijo. Poleg tega je zmanjšanje pojavnosti mitralne stenoze v zahodnih državah privedla do dejstva, da mnogi zdravniki ne vedo veliko o bolezni in slabo upravlja svoje avskultacija simptome.

ehokardiografija
Standardni način za vzpostavitev resnost mitralne zaklopke je meritev prečnega prereza mitralne odprtino med planimetrično dimenzionalni ehokardiografijo. Doppler opredelitev prečnega prereza mitralne odprtine s stalnim časovnim pritiskom - je trenutno najbolj običajna metoda, saj je lažje izvesti kot planimetrijo. Na podlagi metode merjenja zmanjšanje pol urniku na vpliv nakladanja tlak preliva, in to je zelo pomembno, če menite, da hemodinamične spremembe, ki jih nosečnosti povzroča. Če želite uporabljati to tehniko pri nosečnicah potisnilo najnovejše podatke. presek mitralne odprtine - vrednost, ki določa tveganje za pljučnega edema med nosečnostjo. Vrednost, prag za hudo mitralno stenozo, po 1,5 kvadratnih centimetrih ali 1 cm2 / 1 m2 površine telesa, vendar pa se v zvezi s slednjo količine je med strokovnjaki ni konsenza. Transmitral tlak gradient poveča zaradi povečanja minutnega volumna in s tem služi kot označevalec prenašanja mitralno stenozo, ne glede na njegovo težo. Vendar pa merjenje transmitral gradient uporabno med dinamično spremljanje in bolnika za oceno učinkovitosti zdravljenja. Merjenje tlaka v pljučni arteriji študije Doppler povratnega toka skozi je trikuspidalne ventil tudi pomemben dvojno podajo prenašanje ehokardiografsko mitralno stenozo.
Ehokardiografsko odkrivanje anatomske strukture vpliva na mitralne je tudi zelo pomembno, saj omogoča, da določi indikacije za perkutano mitralne commissurotomy in napovedujejo svoj uspeh. Utolsheniya in stopnja kalcifikacije, kot tudi stopnja vključenosti v proces subvalvular aparata patološkega vključujejo različne ocenjevalne lestvice, rezultate (v točkah), ki omogočajo, da napovedati takojšnjih in zapoznelih učinkov balonom commissurotomy. Če bolnik diagnosticirana mitralne restenozo po predhodno opraviti kirurški ali perkutano intervencijo je ehokardiografija omogoča določitev stopnje šiv loput in anatomske značilnosti restenoze s. Predmet commissurotomy uspešna samo, če je restenoze povzroča stapljanjem več ventilov. Če je rezultat togosti letakov ali subvalvular struktur, in je odprtina odprta, balon commissurotomy je neučinkovit in zato niso prikazani.
Med pregledom ehokardiogramskim je treba paziti na morebitne vpletenosti drugih ventilov. Funkcionalna trikuspidalne ventil zazna v odsotnosti anatomski spremeni svojo loputami. To pomanjkljivost je zelo pogosta in ne vpliva na izbiro taktike zdravljenja bolnika v času nosečnosti. Funkcionalno okvaro je treba razlikovati od revmatične trikuspidalne ventila, ki lahko vplivajo na strategijo zdravljenja, še posebej, če gre za stenozo desnega atrioventrikularne odprtino. Pogosto se pojavlja kot revmatske aortne regurgitacije ventila, pa ni pomembno za izbiro zdravljenja mitralno stenozo. Ravno nasprotno, revmatična aortno stenozo poslabša bolnikovo stanje in lahko zmanjša zmožnost za negovanje normalno nosečnost. Resnost aortno stenozo v prisotnosti mitralno stenozo mogoče podcenjevati, ker ta okvara povzroči zmanjšanje aortne gradienta ventila. Ta poudarja, da je treba meriti območje prečnega prereza aortne ventila z uporabo enačbe kontinuitete.
Nosečnice se je treba izogniti s transezofagealna ehokardiografijo. Glavna indikacija za njegovo uporabo, je za preprečitev tromboze v levem atriju pred perkutano mitralne commissurotomy. V takih primerih je transezofagealna ehokardiografija najbolje preživel pod splošno anestezijo, hkrati s posredovanjem.

Smernice za zdravljenje
zdravila
Zdravljenje (3-blokatorjev, navedenih za ženske s hudo mitralno stenozo, v katerem na ozadju nosečnosti pojavil jasen klinične znake, ali če sistoličnega tlaka pljučne arterije, izmerjena z metodo Doppler, presega 50 mm Hg. V. Zlati standard je zdravljenje propranolol, vendar je bolje, da določite selektivnih (3-adrenergičnih receptorjev, kot atenolol ali metoprolola, saj so manj vplivajo na maternične krčenja sposobnosti. odmerek je nastavljiv glede na srčni utrip, prenosljivost Gibanje sprememb transmitral tlaka gradientu o vrsti Doppler ehokardiogramov. Zaradi povečane aktivnosti betel-Lamina med nosečnostjo lahko zahtevajo večje odmerke (3-adrenergičnih receptorjev, zlasti v zadnjih treh mesecih. Plod nosi mater sprejemanje (3 adrenergičnih receptorjev v splošnem zadovoljiv. Vendar porodničar in neonatologa bi morala biti pripravljena zagotoviti nujno pomoč, saj je tveganje za bradikardijo pri novorojenčku.
(3-blokatorji lahko tudi zmanjša tveganje za nastanek atrijske fibrilacije. Nosečnice s hudo mitralno stenozo ne prenašajo atrijsko fibrilacijo, in ker je imenovanje antiaritmiki med nosečnostjo ni zaželeno, metoda izbire je električna kardioverzije, ki je varna za plod.
Bolniki s paroksizmalno ali perzistentno atrijsko fibrilacijo antikoagulanta je prikazana v odvisnosti od resnosti mitralno stenozo. To pravilo velja za vse bolnikov mitralne zaklopke, vendar je zlasti treba upoštevati pri nosečnicah, saj so značilna hiperkoagulabilno stanje. V drugem in tretjem trimesečju nosečnosti varno imenovanja antagonisti vitamina K, predvidenih za trideset šestem tednu, se nadomesti s heparinom ali če nameravate carski rez. V prvem trimesečju imenovanju antagonistov vitamina K je polna embriopaty ali krvavitve plodu (še posebej pri ženskah, ki potrebujejo večji odmerek), vendar je to tveganje je treba pretehtati v primerjavi s tveganjem najhujših anti-trombemboličnih zapletov pri dolgotrajnem zdravljenju s heparinom.
Če kljub sprejem (3-adrenergičnih receptorjev, dispnejo odpravljena in / ali kongestivnega srčnega popuščanja, diuretikov zanke nato dodamo. Povečevanja odmerka postopoma izogniti nenadni in znatno zmanjšanje v krožečega volumna krvi.

Vaginalni za splošno varna za ženske, ki zadovoljivo prenesenih mitralno stenozo (razreda I in II, v skladu z razvrstitvijo združenja New York Heart) ali, če je sistolični pljučni arterijski tlak nižji od 50 mmHg. Art. Da bi preprečili hemodinamično stres, značilno dela, je bil prednostno izvedemo pod epiduralno anestezijo. Zato je treba ponovno odmerjanje (3-adrenergičnih receptorjev čas dostave in porodu, voden pa je potrebno za srčni utrip. Vaginalno dostava je možna tudi pri ženskah z mitralno stenozo pripada III in IV razreda, pod nadzorom hemodinamičnega s katetrom, vbrizga v pljučno arterijo. trenutno pa so prednostne taktika vodenja nosečnice s hudo mitralno stenozo je perkutana mitralne commissurotomy. pri pripravi načrta Upravljanje dela bi morale tesno kardiolog, porodničar in anesteziolog.
Pri bolnikih z zmerno mitralno stenozo (mitralno zaslonko območje prečnega prereza večje od 1,5 cm²) Dobro prognozo, vendar pa lahko pride tudi zaradi povečanja dispnejo transmuralnim tlakov in povečanja tlaka v pljučni arteriji. V nekaterih primerih, da se olajša stanje prikazuje razporeditev 3-blokatorji.

Interventno posegi na ventilih
Vztrajno zasoplost ali več hujših simptomov kongestivnega srčnega popuščanja so prisotni, kljub prihodom zdravljenja odvisnosti od drog, pogosto privede do razvoja pljučnega edema med porodom ali v zgodnjem poporodnem obdobju, s čimer se ustvarja, kot grožnjo za življenje matere in preživetje zarodka. V taki situaciji je treba obravnavati vprašanje posega na ventil za zmanjšanje stopnje mitralne zaklopke pred nastopom dela. Dolgo časa je bil zaprt mitralne valvotomiya izbirni postopek kot vmešavanje za izvedbo odprtega srca kirurgija z kardiopulmonalni bypass je velika nevarnost za plod. Ploda smrtnost v ozadju umetnega obtoka doseže 20-30%, in znake stiske ploda pri konstantni intraoperativnim nadzora v ozadju umetnega obtoka opazili v 100% primerov. Nedavne študije so pokazale, da je umrljivost mater iz zaprtega mitralne commissurotomy blizu ničle, medtem ko sadje umrljivosti giblje od 2 do 10%.
V devetdesetih letih XX stoletja. To se je razvilo učinkovito metodo za perkutano mitralne commissurotomy, ki omogoča blažitev simptomov mitralne zaklopke med nosečnostjo. Perkutana mitralna commissurotomy je postala alternativa kirurški commissurotomy. Vendar pa o poteku tega posega med nosečnostjo prej ni bilo skrbi glede intervencijske prenašanje sadja in njeno izpostavljenost sevanju, saj je postopek poteka pod fluoroskopsko vodstvom. Glede na naše izkušnje, s spremljanjem ploda srčne dejavnosti potrjena, je perkutana mitralna commissurotomy med nosečnostjo ne spremlja nobenih znakov stiske ploda. Delno kvantitativno določanje doze sevanja, so pokazale, da se ne doseže najnižje prag varnost, in je malo verjetno, da ima lahko taka sevanje nobenega škodljivega vpliva na plod, akutno ali kronično. perkutana mitralna commissurotomy pod eno kontrolo ehokardiogramskim - rezultati nekaterih manjših alternativa je predlagal obsega raziskave. Vendar pa, kot posledica manipulacije na podlagi takega nadzora imajo pogosto zaplete, vključno tamponada serdpa. Tako, ta metoda ne priporočamo za uporabo.
Perkutana mitralna commissurotomy med nosečnostjo je treba opraviti zelo izkušen tehnik, da čim bolj zmanjša tveganje za morebitne zaplete na minimum in zmanjša čas manipulacije in izpostavljenosti do rentgenskih žarkov. Vodenje manipulacija je olajšano s pomočjo Inoue balon. Med postopkom, mora bolnik želodec pokriti z svinca predpasnik. Spremljanje stopnje odprtja ventila je narejen z ehokardiografijo, s čimer se izognemo katetrizacijskega in angiografijo.
Do danes je objavil več kot 300 poročil o perkutano mitralne commissurotomy med nosečnostjo. Postopek pomaga obnoviti delovanje ventilov in bistveno izboljša stanje bolnika. Po uspešni nosečnosti v prihodnji manipulacije pojavi, kot pravilo, brez funkcije, in vaginalne dostave se lahko štejejo za varne. V redkih primerih se lahko perkutano commissurotomy se pri nosečnicah v resno stanje, kot je nujno zdravljenje.
Ne sme biti hkrati vedeti, da je perkutana mitralne commissurotomy interventne postopki, ki so tudi predmet tveganj. Tromboemboličnih zapleti so redki, vendar se lahko pojavi zaradi k hiperkoagulabilno stanje, značilno za normalne nosečnosti. Najbolj pogosta resna komplikacija - huda travmatična mitralna regurgitacija, ki se pojavi v navodilu za ločevanje ventila. Ta zaplet pojavlja v 5% primerov perkutani commissurotomy. Posledice tega zapleta so še posebej nevarne za nosečnice, ker ne morejo prenašati mitralno insuficienco zaradi povečanega volumna krvi in ​​povečanega srčnega iztisa. V takih primerih je potrebno za operacijo v sili na ventilu, ki je visoko tveganje za plod. Vendar, če se bolnik ne izgine očitne klinične znake mitralne zaklopke, kljub zdravljenje, prognoza je slaba, in pozitivni rezultati perkutano commissurotomy odtehtajo tveganja. Vendar pa je dobra napoved za plod in izid nosečnosti, je bolj značilna za bolnike s poškodbami v srčne funkcije 1 ali razreda II, v skladu s klasifikacijo Združenja New York Heart, zato ne priporočamo balon commissurotomy kot rutinsko metodo zdravljenja med nosečnostjo pri ženskah z morfološko hudo mitralno stenozo, vendar brez hudih kliničnih simptomov ali brez pljučne hipertenzije.
Kljub učinkovitosti perkutano mitralne commissurotomy med nosečnostjo, pa še vedno izvajajo mitralne commissurotomy v zaprtem srcu. To je zaradi gospodarskih težav v številnih državah v razvoju, na eni strani, ter na razširjenost mitralne stenoze pri mladih ženskah - na drugi strani.