Klinično-mikrobiološki upravičujejo izbiro antibakterijske preparatovpri poslabšanje kroničnega bronhitisa

Xronichesky bronhitis (CB) je najpogostejša infektsiyamv ambulantno prakso. Za razliko od akutne traheobronhitis predvsem posledica različnih virusov v obostreniyaHB etiologije prevladujočih bakterijskih patogenov.
Večina preživel epidemiologicheskihissledovany opozoriti, da so najbolj pomembne vozbuditelyamizabolevaniya Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Delež teh treh patogenov prihoditsya2 / 3 vseh primerov akutnega bronhitisa. Manj pogosti so drugi mikroorganizmi bakterije Haemophilus parainfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Rolv specifična etiologija kroničnega bronhitisa lahko igrajo in atipičnih znotrajceličnih mikroorganizmi Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, pa gorazdomenshuyu primerjavi z izvenbolnišnično pridobljeno pljučnico.
Pri razvoju vyboraantibakterialnyh drog za upravljanje programa v poslabšanje kroničnega bronhitisa morali otsenitneskolko pomembne točke: pogostost abjection HB, njihovo občutljivost na antibiotike, kot tudi možnosti primeneniyateh ali drugih protibakterijskih zdravil v smislu njihove sravnitelnoyeffektivnosti in varnosti. Najprej ostanovitsyana karakterizacijo glavnih povzročiteljev bolezni povzročajo obostrenieHB.
Haemophilus influenzaeSamymchastym je povzročitelj poslabšanje kroničnega bronhitisa, pri bolnikih vseh starosti grupp.Etot mikroorganizma sprosti v 25-40% primerov. Osnovnoymehanizm H. influenzae stabilnosti povezana s proizvodnimi fermentovb-laktamaz, ki uničujejo nekateri b-laktama antibiotiki- naravne in pol-sintetične peniciline, cefalosporine I generacija delno - cefaklora. b-laktamaz, ki jih H. influenzae, učinkovito potlačene inhibitorji (klavulanska kislina, sulbaktam), zato kažejo visoko aktivnost inhibitorja zaščitena peniciline, zlasti amoksicilin / klavulanat. Dodatna laktamoveffektivny cefalosporin generacija b-II-III. Pogostost Izdelek b-laktamaze H. influenzae, v skladu z evropsko multicentrični issledovaniyaAlexander projekta, od 1 do 26%, v povprečju 15%, odnakoimeyutsya velike regionalne razlike. V ruski sereznyeissledovaniya izvajamo Ocena antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene na podlagi razpoložljivih omejenih podatkov, ugotovitev, da je frekvenca regija v Moskvi razmnoževalni b-laktamaze uetogo mikroorganizma manj kot 10%.
Tabela 1. etiološki struktura poslabšanje kroničnega bronhitisa

Tabela 2. Empirični antibakterialnayaterapiya poslabšanje kroničnega bronhitisa

Okužbe s sevi H. influenzae povzročajo, ne proizvaja b-laktamaze imajo zanesljive aminopenicillins uspešnosti (ampicilin, amoksicilin), ki se lahko šteje sredstvo za izbiro učinkovitost kakpo niso slabše zaviralec zaščitene penicilini cefalosporini generacije II.
Občutljivost H. influenzae drugim antibakterialnympreparatam spreminja. Visoka občutljivost se shrani fluorokinolonov doksiciklin (pogostnosti odpornih sevov manj kot 1%), neskolkomenshaya - da kotrimoksazola (pogostnosti odpornih sevov v Evropesostavlyaet od 6 do 35%, v povprečju približno 13%).
Čeprav je večina sevov H. influenzae chuvstvitelnyk makrolidnih antibiotikov, ta zdravila ne morejo rassmatrivatkak učinkovitih pravnih sredstev zoper ta organizem. Etosvyazano da so makrolidi značilna glede na meje znacheniyaMPK H. influenzae (1 do 8 mg / l). Koncentracija makrolidnih antibiotikov v krvi, sputum in bronhopulmonalno tkiv, ponavadi pod znacheniyih IPC proti H. influenzae, ki ne omogoča rasschityvatna izkoreninjenje patogena. To je značilno za vse makrolidi, vključno azitromicin, ki se štejejo kot najbolj aktivnyyin vitro proti H. influenzae. Ta izjava je bila potrjena klinično študijo, v kateri je bilo prikazano, da azitromicin ne foneprimeneniya doseže izkoreninjenje vozbuditelyaiz srednjega ušesa votlino pri bolnikih z akutnim vnetjem srednjega ušesa (R.Dagan, 1997).
Streptococcus pneumoniae
To je druga frekvenca povzročitelja obostreniyaHB (15-30%). Pnevmokoki pojavi imajo različne mehanizme ustoychivostik antibiotikov. V zadnjih letih se je stalno tendentsiyanarastaniya stabilnost pnevmokokov za penicilin in antibiotikov nekotorymdrugim. V Evropi je pogostost odpornega pnevmokokov penitsillinushtammov v različnih regijah variira od 0 do 32%, glede na podatke in višjo stopnjo odpornosti (do60%). V naši državi, podatki o stabilnosti pnevmokoki penitsillinuogranicheny. Po S.V.Sidorenko (1999), Moskva 5% pnevmokokkovyavlyayutsya zelo odporni na penicilin, 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy odporen.
Penitsillinrezistentnye sevi S. pneumoniae, običajno odporne tudi aminopenicillins, tsefalosporinamI in II generation- običajno ohrani aktivnost III-IVpokoleniya cefalosporinov in karabapeneme. odpornost na penitsillinuchasto povezan z rezistenco na makrolide, tetracikline, kotrimoksazola. Za inhibitor zaščiten penicilini to sluchaene imajo prednosti pred amoksicilina, saj ustoychivostipnevmokokkov mehanizem, ki niso povezane s proizvodnjo b-laktamaze, in z modifikatsieymisheni - vezavnih proteinov za peniciline.
Zanimiva pa je tudi dejstvo, da itsefalosporiny penicilin ohranijo danes učinkovitost dihalnih poti priinfektsiyah povzročil penitsillinrezistentnymishtammami pnevmokokni. Na primer, bronhitis pnevmokokni etiologiivysokuyu razstavlja učinkovitost amoksicilina v velikih odmerkih (3g na dan), ne glede na občutljivost patogena za etomupreparatu.
Veliko bolj pomembno je problem ustoychivostipnevmokokkov z drugimi antibiotiki, npr makrolidov, saj v tem primeru odpornosti proti antibiotikom neuspeh zdravljenja mozhetsoprovozhdatsya. Frekvenca ustoychivostipnevmokokkov makrolidni v Evropi povprečja okolo20%, doseže V nekaterih državah je 40%. Dokazano je, da je pogostost ustoychivostipnevmokokkov na makrolide v Moskvi 12%. Del shtammovS.pneumoniae odporna na 14-členski makrolide (eritromicin, klaritromicin, Roxithromycina) lahko shrani chuvstvitelnostk 16-členski makrolide (spiramicin, midekamicin). Kaj etomozhet klinično pomembna je negotova, saj klinicheskayaotsenka ne izvaja te razlike.
Trenutno je mogoče trditi, da so makrolidnyeantibiotiki niso optimalne sredstva za pnevmokokkovyhinfektsy zdravljenja.
Upoštevajte tudi visoko raven ustoychivostipnevmokokkov za kotrimoksazola. V različnih evropskih državah chastotaustoychivyh stabilno sevov je 30-40%. Stabilnost tetraciklini pnevmokokkovk tudi precej velik - okoli 20%.
Aminoglikozidni antibiotiki (kot gentamicina) nimajo naravno aktivnost proti pnevmokokov in poetomune se lahko šteje kot učinkovito sredstvo za lecheniyavnebolnichnyh infekcij respiratornega trakta.
Fluorokinoloni I generacije (ciprofloksacin, ofloksacin, pefloksacin, lomefloksacin) imajo nizko naravno aktivnostyuv proti pnevmokoki. Kljub temu, da je po Evropeyskogoissledovaniya Alexander projekta,S. pneumoniae odpornost na ofloksacin ni visoka (1-6%), ker zanizkoy aktivnost teh zdravil ne priporočamo dlyalecheniya pnevmokoknih infekcij respiratornega trakta. Obetavna nova zdravila zvezi s tem - II generacije fluorokinolonov so okrepljeno dejavnost antipnevmokokkovoy. To otnosyatsyamoksifloksatsin, gatifloksacin, gemifloksacin in druge odnakoih nastop v klinični praksi se pričakuje v 1-2 letih.
Moraxella catarrhalis
Vrednost tega mikroorganizma v etiologiji bronhitovi druge okužbe dihal, in je sporna, zdi nekoliko precenjena. V vsakem primeru je zdravljenje okužbe, vyzvannoyM.catarrhalis ne predstavlja nobenih težav. Čeprav primerno90% sevov tega organizma proizvoda inhibitorji b-laktamaze poslednieeffektivno potlačene, in zato je vysokoeffektivenamoksitsillin / klavulanata. Med drugimi antibiotiki proti visokim prirodnuyuaktivnost M.catarrhalis kažejo II-IIIpokoleniya cefalosporine fluorokinolonov, makrolide, tetracikline, trimetoprim-sulfametoksazol.
Staphylococcus aureus
VozbuditelyamiHB stafilokoki, so redka, vendar je njihova vrednost lahko pri starejših bolnikih večja poveča v prisotnosti bronhiektazije (cm. Spodaj).
Stafilokoki izražajo visoke nivoje prirodnoychuvstvitelnosti za B-laktami, z najnižjimi vrednostmi za MPKharakterny naravnih in aminopenicillins. Med tsefalosporinovot je I do III aktivnost generacije nekoliko zmanjša, vendar realnogoklinicheskogo vrednosti ni. Izjeme so ustni tsefalosporinytseftibuten in cefixime, ki so praktično brez antistafilokokkovoyaktivnosti.
Hkrati je stopnja pridobljene rezistentnostistafilokokkov naravnim penicilini in aminopenicillins, svyazannoys proizvajajo b-laktamaze je relativno visoka (60-80%), ki delaeteti droge neučinkovite pri stafilokoknih infekcij. inhibitorji Stafilokokkovyeb-laktamazni učinkovito zatreti da obespechivaetvysokuyu dejavnostih zaščitene peniciline (amoksicilin / klavulanatnih) .Tudi stabilne za stafilokoknim b-laktamaze tsefalosporinovyeantibiotiki.
Najpomembnejši sodobni problem je povečati frekvenco stafilokokkovyhinfektsy S.aureus sevi ustoychivyhk meticilin (oksacilinom), vendar z infektsiyahdyhatelnyh načine-skupnosti pridobila skoraj nikoli ne pride do ti sevi. Drugoysuschestvennoy problem je za povečanje odpornosti S.aureusk makrolidnih antibiotikov, in v zvezi z nekaterimi shtammovstafilokokka odporne na 14-členski makrolidi in azitromicina, lahko ostanejo aktivne 16-členski makrolide.
EnterobacteriaceaeZnachenie teh mikroorganizmov v etiologiji bronhitis neveliko.Odnako v nekaterih kliničnih situacijah (na primer, starost, sočasna bolezni), lahko njihova vloga povečala. Med nihnaibolshee pomena Klebsiella pneumoniae in Escherichiacoli. Osnovni mehanizem rezistence na teh mikroorganizmov dobimo plazmid svyazans b-laktamaze širok rasshirennogospektra spektra. V prvem primeru se uniči naravno in polusinteticheskiepenitsilliny in cefalosporini I generation- aktivnost sohranyayutingibitor zaščiten penicilini in cefalosporini II-III pokoleniya.V Drugi primer uniči vse penicilini in cefalosporini aktivnosti vključujejo P-laktam karabapeneme in ohranijo le chastisluchaev inhibitorja zaščiten peniciline. Hkrati sleduetotmetit da enterobakterije sevi, ki proizvajajo b-laktamazyrasshirennogo spekter, najpogosteje izstopajo v statsionarahi v skupnosti so redki. Med drugimi zdravili gruppantibakterialnyh najvišjo aktivnost v otnosheniiEnterobacteriaceae fluorokinolonov razstavi. Etiološki bronhitis struktura
Najbolj farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB preučevali vzročne strukturo bolezni in antibiotik chuvstvitelnostvozbuditeley brez posebnostih zabolevaniya.V istem času, obstajajo dokazi, da od starosti pacienta, resnosti bolezni, lahko prisotnost zapletov vplivajo na etiologiji bolezni.
Raziskali smo etiološki struktura zabolevaniyau 80 bolnikov z akutno poslabšanje kroničnega bronhitisa in podatke proanalizirovanys temelji na starost bolnikov, resnosti bolezni in zapletov (tabela 1).
Pri bolnikih mladih in srednjih letih z etiologij netyazhelymtecheniem bolezni prevlada palochkai hemofilusu influence Streptococcus pneumoniae in drugi mikroorganizmi, manj pomembna. Tor istem času pri starejših bolnikih (ponavadi s nalichiemsoputstvuyuschih bolezni) znatno poveča frekvenco vydeleniyagramotritsatelnyh bakterije predvsem K.pneumoniae, E.coli.Pri hudo bolezen (nalezljiva obostreniybolee frekvenčne 2-krat na leto), ali v prisotnosti bronhiektazije v etiologicheskoystrukture z prevladujejo enterobakterij, S.aureus, P.aeruginosa, ki jih je treba upoštevati pri izbiri optimalne antibakterialnoyterapii.
Program protibakterijski terapiji kroničnega bronhitisa dne
Izbira optimalne antibakterijsko preparatanachalnoy empiričnega zdravljenja mora temeljiti na ločitvi podatkov ochastote patogenov in njihove občutljivosti za preparatam.S zvezi z zgornjo podatkov vyboraantibiotikov programa (tabela. 2) se lahko ponujena.
Ko so zmerno potek kroničnega bronhitisa pri bolnikih molodogoi povprečna starost izbranimi zdravili aminopenicillin, ne dopušča na klinično učinkovitost zaščitenih penicilin cefalosporinov generacije II. To lahko razložimo že kar vysokoyaktivnostyu zdravil proti glavni patogeni bronhitav tej skupini pacientov - pnevmokokov in Haemophilus influenzae. Doksiciklin je tudi učinkovit kotrimoksazol, vendar je treba upoštevati večjo stabilnost v posledniegody glavnih povzročiteljev bolezni do teh zdravil. Možna uporabnost makrolidov bronhitisa že rečeno.
Pri starejših bolnikih ali pogosto obostreniyahv etiologije pridobiva kar pomeni, da enterobakterij, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju antibiotikoterapii.Nezaschischennye aminopenicillin ni učinkovita pri teh bolnyh.V je treba v tem primeru upoštevati optimalno amoksicilin drog / klavulanata aksetilcefuroksimat, ki izkazujejo najvišjo za vse imenovane aktivnostv patogeni. Amoksicilin / klavulanatv zdaj šteje kot standardni lecheniyabronhitov.
Pri bolnikih z bronhiektazijo v antibakterialnoyterapii programa je zaželeno, da se vključujejo sredstva, s antipsevdomonadnoy aktivnostyu.Optimalnymi sredstva vključujejo fluorokinolonov, ki vozmozhnoprimenyat navznoter Še vedno parenteralno. V hujših primerih bolnišnico bolnyhvozmozhno parenteralno uporabo cefalosporinov III pokoleniyatseftazidima.