Diagnoza in zdravljenje koaguliranega hemotoraks

Video: Disociacijska traheoezofagealno fistule (jih akad.B.V. Petrovsky RNTSH.)

Intraplevralno krvavitev zaradi poškodb ožilja ali steno pljučni prsnega koša in mediastinalnega pogosto vodi do tvorbe krvnih strdkov. Ne glede na njeno velikost krvnega strdka v zelo ugodno okolje za rast mikroorganizmov, ki z napredovanjem vnetnega procesa vodi do posttravmatski plevralni empiem. Zato je za preprečevanje odnese koagulira hemotoraks prikazano v katerem koli od njenega volumna.

Analiziranje veliko klinično spremljanje izkušnje bolnikov z prodoren rane na prsih in zaprte poškodbe prsnega koša, je treba poudariti, da je pogostost koaguliranega hemotoraks 20 do 25%, tj. E. Ta zaplet se pojavi vsakih 4-5 drugo žrtev. Podobne nabori podatkov v svoji monografiji E. Wagner, A. (1994), opazovanje koagulira hemotoraks tradicionalno zdravljenje thoracostomy 20% bolnikov.

Sprijetih hemotoraks lahko zgodi, kadar zaprte poškodbe prsih poseglo rane prsni votlini. Tako je od 120 žrtev, zdravljenih na kliniki bolnišničnega kirurgije Perm Medical Academy nad ukrivljeni hemotoraks, 69 (57,5%) so prodira poškodb, pa 51 (42,5%) - zaprte poškodbe prsnega koša [Kasatov AV , 1993].

Natančno oceniti akumulirana količina krvi v plevralni votlini na podlagi kliničnih in rutinskih rentgensko študij tehnike precej težkih. Ko je bil torakoskopska pregledu 432 bolnikov s poškodbami prsnega koša, ki jo Intraplevralna krvavitve spremljati v 67% primerov odkrijejo haemothorax bistveno več kot je bilo pričakovano glede na predoperativno radiološko pregledu. V primerih, kjer rentgenski majhna hemotoraks določena oziroma potemnitev stranske ukrivljenosti na thoracoscopy višini extravasated krvi v plevralni votlini v razponu od 30 do 200 ml, pri čemer je bilo odkritih 72% strdkov različnih velikosti in gostote (sl. 2.77).

Sl. 2.77. Endoskopsko slika posttravmatski hemotoraks sesirjeno.

Težave v začetku ugotovitvijo inconstancy zaradi zgosti hemotoraks kliničnih in radioloških znakov tega zapleta. Klinične manifestacije sesirjeno hemotoraks znan, vendar pa je pogosto težko odkriti zaradi resnosti poškodbe, še posebej, če več reber ali zlomov, povezanih travme. Diagnoza se običajno začne z rentgenskim slikanjem, kar nekateri bolniki za odkrivanje neposredne ali posredne znake koaguliranega hemotoraks. Prepoznavanje senco kup, visok nad nivo tekočine odprtino ali zanke na gemopnevmotorakse (simptom "gričev"), je bila le 2% bolnikov. V 52% primerov ugotovljene posredne dokaze, je, da se ohrani temnenje plevralni votline in sinusov drenažo, če ni položaj spremeni, če laterografii.

Ko pleurocentesis mogoče dobiti temno obarvano kri, katerega količina je bistveno nižji od predvidenih v kliničnem in radiološko pregleda bolnika. Pogosto je igla lumen zamašena zaradi krvnih strdkov, ki tvorijo v veliki premera igle črv okluzivno. Poskusi, da bi ponovili punkcijo drugje ne zagotavljajo pomembne rezultate.

Ker x 4-5 dni potemnijo v plevralni votlini postane neenakomerna, se zdi več ravneh votlino tekoče. V kasnejših obdobjih po poškodbi polirentgenografii uporaba spiralna vzorec bistveno izboljša natančnost ocene pljučnega parenhima stanje in resnost plevralni zarastline: označeno zmanjšanje izlete amplituda prepone na prizadeti strani je 1,5-krat ali več. Te spremembe so najbolj izrazita, ko okuženi zvitega hemotoraks. Rentgenofunktsionalnye raziskovalne metode ne razkrivajo pathognomonic znake patologije. V prvih 10 dneh po poškodbi kompleksen klinični in radiološka preiskava omogoča sprijetih hemotoraks prizna le v 52-54% primerov [Kasatov AV, 1993- Velmahos G. et al., 1999].

Občutno poveča učinkovitost radiološke diagnostične računalniške tomografije (sl. 2.78), ki omogoča visoko stopnjo varnosti, da prepoznajo nenormalno vsebine v plevralni votlini, merjenje gostote senc odkriti in ceniti njegovo naravo, za odkrivanje razdrobljenost krvnega strdka [Tahtamysha M. A. et al., 2003] . V zvezi s tem je potrebno računalniško tomografijo in najbolj natančna metoda diagnosticiranja sprijetih hemotoraks in poznejših komplikacij travme prsih, kot razdrobljenega plevritis in empiem [Porhanov VA in sod., 2001 Velmahos G. et al., 1999]. Korelacija med volumnom krvi v plevralni votlini, izračunan v skladu z računalniško tomografijo in odstranili v thoracoscopy, doseže 97% [Velmahos G. Chan L. et al., 1999].

Sl. 2.78. Računalniško tomografijo z clotted hemotoraks.

Obstajajo različni pogledi na zdravljenje koagulirnega hemotoraks. Mi ne delijo mnenja kirurgi, ki verjamejo, odstranjevanje krvnih strdkov prikazane le v tistih primerih, ko jih zasedajo več kot 1/3 prostornine plevralni votlini.

Sporen je tudi vprašanje časa je preteklo po poškodbi, tudi takrat, ko je to mogoče endoskopska odstranitev krvnega strdka in luščenje pljuč. Potapenkov MA in sod. (1992) se izvaja s izločanja thoracoscopy hemotoraks je v prvih 3 dneh, in poznejše sprejemanje bolnikov, vbrizganega v plevralni votlini fibrinolitikov čemur pleurocentesis ali ponovno thoracoscopy odstraniti lizirali kri.

Drugi raziskovalci mogoče in varno odstranjevanje strjene krvi v prvih 7 dni po poškodbi menijo [Abolhoda A. et al., 1997- Heniford B. et al., 1997]. Potreba za luščenje v prvih 10 dni po poškodbi je prišlo le v 16% primerov. V kasnejših fazah koaguliranega zdravljenja hemotoraks veliko težje. Po 10 dneh zaradi izgube fibrina plevralni adhezij začnejo tvoriti, se nahaja v 80% bolnikov in ovirajo prost odstranjevanje strjene krvi (sl. 2.79).

Sl. 2.79. Odlaganje fibrina v pljučih in poprsnice v kasnejših obdobjih po poškodbi.

Odstranitev koaguliranega hemotoraks med thoracoscopy izvajamo pri anesteziji obshim z enim pljuč prezračevanje. Thoracentesis je treba pred plevralni punkcijo v mestu za uvedbo trokarja. Po potrditvi prisotnosti pnevmotoraksu ali hemotoraks, lahko vnesete trokarja. V odsotnosti prejema zraka iglo ali tekočine varnejše po kožnega tkiva razseka proizvaja snop prsta in predira le v plevralni votlini s topim, da uvede tulec trokarja. Če bo kraj odpiranja plevralni votlini gosto adhezije, bi bilo manipulacija na tem področju se ustavi.

V primeru zamude pri sprejemu bolnikov s sumom na strjene hemotoraks (10 dni ali več), preden poskušate odstraniti strdek mora izvesti polypositional x-ray, X-ray nadzor, ki ga opredeljuje možne točke trokar. V nekaterih primerih, samo CT zagotavlja najbolj zanesljivo mesto za določitev optimalne odprtje plevralni votlini.

Ločitvi poskus zarastline nadzorovanih thoracoscope v poznejših smislu (3-4 tednov po poškodbi), lahko povzroči obsežne krvavitve in poškodbe pljučnega parenhima z izraženo zraka splakovanje in poznejši nastanek plevrobronhialna fistulo na mestu posega. Zato, ko detektira plevralni adhezij izraženo smotrno izvesti odprto torakotomije za pljučnega luščenje.
Namen medicinske thoracoscopy so najbolj popolna odstranitev krvnega strdka in glajenje pljuč.

V zgodnjem obdobju (prva 3 dni po poškodbi) je enostavno doseči razdrobljenost in aspiracije strdkov uporabo električnih črpalk konico ali endoskopske biopsija klešče čeljusti [Kasatov AV, 1993- Subotin VM 1993- Vassiliu P. et al. 2001]. Pozneje (pri 3-10 dni) z delno organizirana strdkov Subotin VM (1993) in A. Kasatov (1993) uporabimo metodologijo njegovega ultrazvočni endoskopskega aparata Urschi drobljenja in Urschi-7H-7H-18 opremljena s prvotne dolžine valovodov (valovod 26,5 frekvence kHz vibracije konice). Treba je opozoriti, da je sonični krčenje huda optika thoracoscope, ki ovira vizualno nadzor nad dejavnostmi kirurga.

Za odpravo te pomanjkljivosti AV Kasatov (1993) razvil endoskopsko giljotino iznad z elektromagnetnim pogonom. Giljotina nož, ki se gibljejo v aspiratorja konice, lahko drobi in fibrin krvnih strdkov film. To orodje vam omogoča, da uspešno odstraniti strjene hemotoraks v obdobju od 10 do 21 dni po poškodbi v nadzorni thoracoscope. F. Tomaselli et al. (2003) je bila uporabljena za uničenje strdek pod torakoskopske naprave za generiranje pulzirajoče visoke hitrosti vodnega curka, pri katerem se nalaganje v fibrinske strdkov in enostavno odstraniti brez poškodbe pljučnega tkiva.

Ko torakoskopska kirurgija za strelja hemotoraks Minchenkov VL et al. (2002) uporablja plazemsko skalpelom SuPR-M za hemostazo krvavitev iz prsnega koša po odstranitvi strdkov ter poškodovana kadar aerostasis pljuč površino. Odstranitev hemotoraks pomočjo plazme skalpelom je povečala krmiljenja morebitne endoskopske kirurgije do 1 meseca po poškodbi.
V nekaterih primerih oluščeno v prvih 30 dneh po poškodbi in je mogoče z običajnimi orodji [Subotin VM, 1993- Sosa J. et al., 1998]. Originalni endoskopski postopek plevrektomii zgosti na 1 cm parietalnih poprsnice razvili Zhestkov K. G. et al. (2003).

Postopek je kombinacija endoskopskih in separacijskih prst poprsnice. Trocars imajo na tak način, da so vse meje plevralni zadebelitev na razdalji 5-7 cm od njihove uvedbe. Po odstranitvi trokarja navit kanala preko svojega običajnega dissector upravlja in nadzira thoracoscope ločili od stene prsnega koša poprsnice v. Nato po isti poti dajemo rane prsta v krožnem gibanju in olupljenega poprsnice v vseh smereh. Te manipulacije v enakem zaporedju Repeat kanale drugih Trocars. Razslojevanju poprsnice je razdrobljen in odstrani. pljučni oluščeno izvedemo ob uporabi običajnih tehnik endosurgical.

opazili smo v obdobju od leta 1998 do leta 2003 je bilo 57 bolnikov s post-travmatski koaguliranega hemotoraks. V prvih 3 dneh po travma prejela 18 (31,6%) bolnikov. Odstrani krvnih strdkov pri teh bolnikih z lahkoto upravlja napori električnih črpalk in izpiranjem z antiseptično raztopino plevralni votlini (sl. 2.80). V smislu od 3 do 10 dni po poškodbi 17 (29,8%) bolnikov je bilo hospitaliziranih. V tem času so že začeli oblikovati plevralnih adhezije, krvni strdek bolj tesno pritrjen na parietalnih in visceralne plevre (sl. 2.81). Za razdrobljenost strdka in luščenje pljuč uporabo biopsijo klešče in ultrazvočnega roga. V kasnejših obdobjih (10 dni ali več po poškodbi) prejela 22 (38,6%) bolnikov, več kot polovica (12 bolnikov) -pozzhe 3 tednov. To je v ti bolniki imajo največje težave s sprostitvijo pljučnih zarastline in odstranitev strdka.

Sl. 2.80. Odstranitev koaguliranega hemotoraks uporabo električnih črpalk.

Sl. 2.81. Strdila hemotoraks v kasnejših obdobjih po poškodbi.

Tu je spremljanje uspešno odstranitev koaguliranega hemotoraks v kasnejšem obdobju po poškodbi.
Pacient C, star 46 let, je bil sprejet 7. marec 2003, 12 dni po poškodbi. 23. februar je bil zaboden v prsih na levi strani. Po 5 dni na okrožno bolnišnico, je bil izvedena thoracentesis:
Drenažna bila dodeljena s 1100 ml hemolizirali kri. Po odstranitvi odvajanje dvakrat na pleurocentesis s 10 ml krvi odstranjeni. X-ray mrk ohranjene, in bolnik je bil poslan na specializirano bolnišnico.

Ko prejmete stanje zmerni je zaskrbljen zaradi bolečin v levem prsnem košu, težko dihanje, slabost. Avskultacija dih oslabila levo. Leva Četrti medrebrna prostor na midclavicular liniji rane dolžine 1 cm. Rentgensko popolnem izpadu levi hemithorax do VII reber. Hemoglobina 92 g / l, število eritrocitov 3.3 je hematokrit 31%. Diagnoza: a prodiranja zabodel rana na prsih na levi strani, zvit levi hemotoraks. V hitrem postopku opravili thoracoscopy endoskop uvedel iz leve pete medrebrni prostor v midclavicular linije.

Nad membranskega Zaznali votline, napolnjene z strjena krvnega volumna 800 ml. Zadnja luč spajka na steno prsnega koša na ravni devetega medrebrni prostor. V desetem medrebrni prostor za drugim torakoport predstavil. Krvni strdki odstranimo elektroaspiratorom, plevralni votlino speremo in posušimo. Pooperativnem obdobju je bilo mirno. Bolnik vrniti.

V primeru poznega prihoda več kot polovica žrtev (13 od 22) endoskopsko odstranitvijo hemotoraks je nemogoče, in so morali opraviti torakotomije z pleurectomy in luščenje na pljučih odprt način.

Tako je zaporedje dejavnosti, ko se strelja hemotoraks lahko predstavi na naslednji način. Diagnoza hemotoraks zgodaj po poškodbi (prve 3 dni) temelji na standardnih podatkov radioloških pregledih (golo slikanje v dveh projekcijah, fluoroskopijo, ki označujejo simptom "diapozitive" ali posredne znake) pridobitev strdkov in odsotnost tekoče krvi v plevralni punkcije. Thoracoscopy se izvaja za nujne indikacije. Po razdrobljenost thoracentesis in odstranjevanje izvaja strdek konico električnih črpalk.

Na sprejemu v prizadeto čas od 3 do 10 dni po poškodbi kompleksnih metod rentgenski pregled vključuje rentgenofunktsionalnye, plevralne votline ultrazvok in računalniške tomografije. Operativni thoracoscopy delujejo v okviru navedb nujnih diagnostičnih težav - po nadaljnjem pregledu. Med thoracoscopy za odstranitev strdkov in luščenje posebnih orodij, ki se uporabljajo: endoskopska Dissectors in klešče, posebne naprave za razdrobljenost strdka, ultrazvočni valovodov, lasersko in plazemsko skalpel.

Starejša prizadeta dostave (več kot 10 dni po poškodbi) vključuje vezavo kompleksen pregled, vključno radioloških metodah plevralne votline ultrazvok in računalniške tomografije. Radiološke ugotovitve v tem smislu pogosto kažejo razdrobljen plevritis. Operacija se izvaja šele po popolnem pregledu in diagnozi. Thoracoscopy lahko izvedemo z uporabo zgoraj opisane tehnike.

odprtina za prste zahteva le plevralne votline s topim. Če obstajajo znatne adhezije med poprsnice endoskopski manipulacije je treba prekiniti in opraviti torakotomije, v katerem proizvajajo pleurectomy z luščenje na pljučih odprt način.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Zdieľať na sociálnych sieťach:

Príbuzný