Hypercalcemic kriza

Heavy hiperkalciemija (ki je postavljena diagnoza, ko je skupna raven Ca²⁺ v serumu nad 14 mg%) lahko posledica ne samo znan poslabšanja kroničnega hiperkalcemija, ampak tudi prvi znak bolezni. Bolniki sprva označena poliurija in polidipsija, ampak kot bolezen napreduje, obstajajo znaki intravaskularnim volumnom in zmanjšanje izločanja urina. Klinična slika prevladujejo simptomi motnje centralnega živčnega sistema - od vedenjskimi premiki in zaspanosti do otopelosti in kome. Bradiaritmii zabeležili do srčnega bloka. Hiperkalciemija okrepi učinke digoksina, kar povečuje tveganje za toksične učinke srčnih glikozidov. Pogosto so anoreksija, slabost in bruhanje, kar še dodatno zmanjšuje intravaskularno glasnost. Bolečine v trebuhu včasih tako močna, da posnemajo "akutni abdomen".
Vzrok za kronično hiperkalcemija, običajno zaznavne naključno laboratorijski študiji, v večini primerov je primarni hiperparatiroidizem. Redkeje je povezana z rakom [izločanja zaradi tumorjev PTH podoben peptid (PTGPP)], vendar hypercalcemic akutne krize imajo pogosto ravno paraneoplastični izvor. Drugi vzroki za hiperkalciemijo (npr zastrupitev vitamina D, diuretiki ali primarna insuficienca nadledvične skorje) pojavljajo zelo redko, tako ali tako povzroči rahlo povečanje ravni serumskega kalcija, da za diferencialno diagnozo njih lahko skoraj zanemarimo.
Ne glede na vzrok, hiperkalcemija povzroča nefrogeni diabetes insipidus, saj vazopresin kaznovani interakcijo z receptorjem efektorsko sistema v ledvicah. To povzroča voda diureza, kar sčasoma vodi do zmanjšanja intravaskularno obsega in GFR blokiranje izločanja kalcija edini način vstopa v kri iz kostnega tkiva ali črevesnem lumnu. Tako, hipovolemijo - Glavni razlog za veliko povečanje koncentracije kalcija v serumu z hypercalcemic krize. Iz tega sledi, da je polnjenje intravaskularno obseg najbolj učinkovit način za začetno zdravljenje take krize.
Hypercalcemic kriza lahko razvije pri vseh bolnikih z rakom, zlasti ploščatoceličnega karcinoma tkiva glave, vratu in pljuč. On kaže spremembo v psihično stanje pacienta ali pojav simptomov, ki jih ni mogoče pripisati rasti tumorja, infekcije ali drugih metaboličnih motenj (kot so uremija). Sum krize je treba tudi bolniki v preteklosti ugotovili primarnim hiperparatiroidizmom v primeru bruhanje, driska ali dehidracijo (npr, pri bolnikih, ki so prejemali tiazidni diuretiki).

Diagnoza hypercalcemic kriza

Diagnozo potrjuje splošna ali določanje ravni ioniziranega kalcija v serumu. Pri nizkih koncentracijah serumski albumin (glavna Ca²⁺-vezavni protein) bolje natančno določiti, kalcijeve, kot hypoalbuminemia lahko zakrije povečati prosti del iona določi le, če njegova skupna stopnja. Ob normalni koncentracija albumina v serumu vsaj 4 g% ravni popravljena kalcijevega se meri s povečanjem skupno vsebnost kalcija 0,8 mg%, kadar je koncentracija albumina na 1 g%. Popravljena raven kalcija ne vedno natančno odražajo povečanje svojega ionizirana frakcije. Zato je bolje, da to opredeli ionizirana kalcija.
Iskanje hiperkalciemije, določimo vsebnost nepoškodovanega PTH in PTGPP plazme, in v primeru suma vitamina D zastrupitve - tudi 25 (OH) D in 1,25 (OH)₂Primarni hiperparatiroidizem D. je zelo pogosta in je lahko vzrok za hiperkalcemija, tudi pri bolnikih z malignimi tumorji.

Zdravljenje hypercalcemic kriza

} {Modul direkt4

Huda hiperkalcemije zahteva predvsem intravensko tekočino. Normalizacija intravaskularno obseg spremlja povečano GFR in povečanje ledvično izločanje kalcija. Izmenjava kalcija v distalnem nefron tesno povezana z natrijevim izmenjavo. Uvedba fiziološke raztopine (0,9% NaCl) ponovno ne le GFR, ampak tudi uravnava mehanizme prevoz teh ionov v distalnih ledvičnih tubulih, povečanje njihove urinom. V prvi uri dajemo 500-1000 ml fiziološke raztopine, nato pa odvisno od stopnje hipovolemijo nadaljuje njeno uvajanje s hitrostjo 250-500 ml / h. Stopnja hipovolemijo je mogoče oceniti s kliničnimi znaki, odvajanja vode in kazalcev delovanja ledvic. Če želite obnoviti intravaskularno obseg pogosto vnesti nekaj litrov raztopine. Treba je spremljati izločanje urina, da bi se izognili preobremenitev s tekočino. Ko se je začetni naklon zastajanja tekočine (na primer, v kongestivnega srčnega popuščanja) za povečanje diurezo lahko uporabljajo diuretiki zanke (npr furosemid). Slana in zanke diuretiki lahko povečajo izločanje kalcija v urinu do 800 mg / dan. Značilno je, da je to spremlja zmanjšanje serumskega kalcija z 1-3 mg%. To dopolnitev pomanjkanja kalija in magnezija povezano s povečanjem diureze. Pri uporabi volumen injekcijsko zanko diuretik od fiziološke raztopine mora biti vsaj za diurezo. Zmanjšanje intravaskularno volumna pod vplivom diuretikov spremljal padec GFR in povečanje stopnje hiperkalciemije.
Po odpravi hipovolemijo uporabe posebnih sredstev. Huda hiperkalciemija je skoraj vedno povezana z večjo mobilizacijo kalcija iz kosti. Zato z uporabo zdravil, ki inhibirajo aktivnost osteoklastov. Osnova zdravljenja bi bisfosfonate. Predstavitev pamidronat v odmerku 60-90 mg na 250 ml solne raztopine 1-4 ur (4 ure - za ambulantnih pacientov) bistveno znižuje koncentracijo kalcija v serumu pogosto tako normalizira. Uporabne in tretje generacije bisfosfonat - zolendronovuyu kisline (4 mg intravensko 15 minut), ki učinkovito zmanjšuje nivo kalcija in varnosti podoben pamidronata. Prednost te priprave je tudi manjša infuzijo in daljše trajanje delovanja. Največji učinek intravensko uporabo bisfosfonatov zabeležili po 2-4 dneh in traja 1 teden do nekaj mesecev. Na recidivno hiperkalcemija jih je mogoče ponovno uporabiti. Neželeni učinki bisfosfonati vključujejo vnetje na mestu injiciranja, rahel dvig telesne temperature in prehodno zmanjšanje koncentracije kalcija, fosfata in magnezija v serumu. Bifosfonati zmanjšali tudi bolečine in preprečevanje zlomov v mielomom in osteolitičnimi metastaz raka dojk in drugih trdnih tumorjev. Menijo, da ta zdravila inhibirajo aktivacijo osteoklastov pri žarišč tumorske metastaze.
Pri zdravljenju hiperkalcemije je že dolgo uporablja kalcitonin. Ima neposreden vpliv na osteoklastov, tako da zavira resorpcijo kosti. Kalcitonin dajemo subkutano ali intramuskularno v odmerku 2-4 enot / kg telesne mase vsakih 6-12 ur vnaprej z uporabo testno dozo bi v odsotnosti alergije na zdravila. Učinek kalcitonina, ki se ovrednotijo ​​po 6-12 urah, ponavadi dokaj skromna (znižanje serumskega kalcija za 1-2 mg%) in s povečanjem trajanja zdravljenja se zmanjša (tahifilaksije). Sočasna uporaba glukokortikoidov preprečuje takšno zmanjšanje in povečuje trajanje hypocalcemic delovanja kalcitonina. Kalcitonin se uporablja pri akutnem hiperkalciemije predvsem kot dodatek k bolj učinkovite, ampak počasnejše delujočimi sredstvi (bisfosfonati).
Protitumorsko antibiotik plicamycin pri odmerkih nezadostna, da inhibira rast tumorjev, ima pomembno hypocalcemic učinek. Domnevam, da vpliva na osteoklastov, zmanjšuje njihovo resorpcije dejavnost. Plicamycin intravensko v odmerku 15-25 mg / kg telesne mase za 4-24 ur. Pri večini bolnikov se koncentracija kalcija v serumu po 24-48 urah zmanjša, pogosto - z normo. Vendar pa to zdravilo ima toksične učinke na jetra, ledvice in ploščic, kar lahko privede do klinično pomembnih krvavitev. Ponavljajočo uporabo povečuje zastrupitve, kar omejuje možnost kronične uporabe plicamycin. Ker obstajajo varnejše sredstvo za zdravljenje hudo hiperkalciemijo, plikamitsin ni prvo linijo drog.
Ko paraneoplastična hiperkalciemija učinkovito galija nitrat. Kot bisfosfonati in plicamycin, galija deluje neposredno na osteoklastov. To se daje intravensko v odmerku 200 mg / m² 5 dni. Uporaba galija omejena s potrebo kontinuirano infuzijo (zahteva hospitalizacije) v in nefrotoksičnosti (zlasti v kombinaciji z drugimi nefrotoksičnih zdravil).
Pri zdravljenju hypercalcemic krize uporabiti tudi steroidi, fosfate in dializo. Steroidi so običajno dajemo v kronični hiperkalciemije povzročajo Limfoproliferativna (npr multipli mielom) ali hipervitaminoza D (npr v primeru zastrupitve s tega vitamina ali diseminirane granulomatoze). Parenteralno dajanje kalcijevega fosfata znižuje kalcij v serumu cena fosfati odlaganje v parenhimskih organih. Torej, uporabite ta metoda ni priporočljivo. Peritonealna dializa proti raztopin ali nizko vsebnostjo kalcija znižuje koncentracijo kalcija v serumu in metoda izbire za zdravljenje hude hiperkalcemije pri bolnikih z ledvično odpovedjo (za katere dajanje slanico ni spremlja povečano izločanja urina). Hemodializa je tudi izvaja, medtem ko ohranja hiperkalciemijo o ozadju največ diureze soli, ni pokazala, da polni učinek bisfosfonati ali plicamycin.
Končno, da je treba sprejeti ukrepe za odpravo glavnih vzrokov hiperkalciemija. V nekaterih primerih (na primer, v širjenje raka), to ni mogoče, ampak v drugih (na primer, primarni hiperparatiroidizem) kirurgija je radikalno zdravilo za bolnika. Tako je v vseh primerih, morate ugotoviti vzrok hiperkalciemija. Tudi takrat, ko na videz očiten razlog za hiperkalcemija (npr rak) povezane študije lahko prepoznajo zdraviti vzrokov poveča koncentracijo kalcija v serumu in vsaj pripomore k razvoju dolgoročne strategije zdravljenja po lajšanje akutne hypercalcemic krize.