Hiperkalciemija, simptomi, vzroki, zdravljenje, simptomi

Ključne točke: pri novorojenčku hiperkalcemija - pogoj je veliko redkejše kot hipokalcemije, in v večini primerov po naključju diagnozo ( "rutinske analize"). Patofiziološki, praviloma govorimo o okrepljenem mobilizacijo kalcija iz kosti. Ledvice in prebavni trakt je zelo redko, da dodatno prispeva k razvoju hiperkalciemijo.

Simptomi in znaki hiperkalciemijo

Klinika: v večini primerov, nespecifični in slabo izražen, odvisno od stopnje hiperkalciemijo. Sesanje slabost, bruhanje, mišično hipotonijo, hujšanje, poliurija, zaprtje.

Hiperkalciemija videl veliko znakov in simptomov. Ti vključujejo kršitve centralnem živčnem sistemu (zaspanost, depresija, psihoza, ataksija, stupor in koma) nevromuskularne simptome (mišična šibkost, proksimalno miopatija, napetost mišic), kardiovaskularnih [arterijske hipertenzije, bradikardija (in sčasoma asistolo), skrajšanje intervala QT], ledvična (ledvični kamni bolezen, zmanjšano hitrost glomerulne filtracije, poliurija, hiperkloremične acidoze, nefrokalcinozi), prebavne motnje (slabost, bruhanje, zaprtje, anoreksija) očesnih simptomov (glasbenega keratopatijo) in sistemsko etastatichesky kalcifikacija. Najpogostejši vzrok hiperkalcemija je primarni hiperparatiroidizem. Zapomniti znakov in simptomov hiperkalcemija pri tej bolezni, ki jih lahko uporabite mnemomik napravo štiri "K": kamni, kosti, črevesja, komo.

mehanizmi hiperkalciemijo

Čeprav lahko hiperkalciemija spremljajo številne bolezni vseh treh mehanizmov so osnova njegovega razvoja:

1. povečanje resorpcije kosti;
2. povečanje absorpcije kalcija v črevesju;
3. zmanjšanje izločanja kalcija z urinom.

Vendar pa je skoraj vse bolezni, ki jih spremlja hiperkalciemijo, značilna pospešena resorpcijo kosti. Edini hypercalcemic stanje, v katerem je kostna resorpcija ni povečala, - je Burnett sindrom (sindrom mlečne alkalijske).

Glavni mehanizem nevtralizacije do hiperkalciemije - supresijo izločanja PTH. To zmanjšuje resorpcijo in proizvodnjo 1,25 kosti (OH)₂R, kar vodi do zmanjšanja absorpcijo kalcija v črevesju in poveča njegovo izločanje v urinu. Ključno vlogo pri prilagoditvenega odziva na hiperkalcemije pripada ledvic, ki so edini organ izločanja kalcija. Kombinacija povečanega filtrirnega bremena z zmanjšano izločanje PTH znatno poveča izločanje kalcija v ledvicah. Vendar pa je le ena izločanja kalcija v urinu - nezanesljiv mehanizem za ohranjanje ravnotežja. Ko je hiperkalcemije razdeljena glomerularno filtracijo in zmanjšano sposobnost koncentriranja urina. Vrtoglavica občutek žeja in slabost in bruhanje, dehidracija in poslabša azotemija. V pogojih ledvično odpovedjo izločanja kalcija znižala in s tem se začarani krog tvorjen s povečanjem hiperkalciemije. Edina alternativa izločanja kalcija - odlaganje kalcijev fosfat in druge soli v kosteh in mehkih tkiv. Dejansko, ko ogromen tovor kalcija (npr zmečkaninski sindrom ali sindrom predelek), kot tudi v primeru resne motnje v delovanju ledvic in povečano koncentracijo fosfata opazili kalcifikacija mehkih tkiv.

diferencialna diagnostika

• Kalcij, fosfat, alkalne fosfataze in paratiroidni hormon v krvni plazmi.
• Kalcij / kreatinin spontano jutro del mochi- normalno < 0,8 г/г креатинина (2,2 ммоль/ммоль креатинина).
• ledvic ultrazvok, izbrisati nefrokalcinozo!
• EKG: Trajanje intervala I. QT

Iz praktičnih razlogov se odlikuje predvsem primarni hiperparatiroidizem iz drugih vzrokov hiperkalciemija. Zato je prvi korak pri diferencialni diagnozi je določiti raven PTH z uporabo protiteles, nepoškodovane hormona molekule. Ob odkritju povečane ravni njegove nadaljnje raziskave je potrebno (razen v nekaterih hiperparatiroidizem izvedbah obravnava v nadaljevanju). Če je raven PTH zniža, je treba poiskati druge vzroke hiperkalciemija.

Vzroki za hiperkalciemijo

primarni hiperparatiroidizem

• občasno
• Ko MEN I ali v človeku
• družina
• Po presaditvi ledvic

možnosti hiperparatiroidizem

• Družinska benigna hiperkalcemija gipokaltsiuricheskaya
• litij terapija
• Terciarni hiperparatiroidizem v kronično ledvično odpovedjo

maligni tumorji

• Humoralni paraneoplastični hiperkalcemija povzročil PTGPP (solidnih tumorjev, T-celični limfom odraslih) - z 1,25 inducirano (OH)₂R (limfom) - inducirane ektopična izločanje PTH (redko)
• Lokalna osteolitična hiperkalcemija (multipli mielom, levkemija, limfom)

Sarkoidoza in druge granulomatoznih obolenj

endokrinopatija

• tirotoksikoza
• insuficienca nadledvične žleze
• feokromocitoma
• VIPoma

odmerek

• Zastrupitev z vitaminom A
• Vitamin D zastrupitev
• tiazidni diuretiki
• litij
• Mleko alkalijske sindrom
• Estrogeni, androgeni, tamoksifen (rak dojke)

imobilizacija

Akutna odpoved ledvic

Idiopatske hiperkalcemije novorojenčka (Williams sindrom)

postresuscitation hiperkalciemija

Kršitve sestave beljakovin sirotke

Z maternem strani

hipokalciemija njegova mati, hipoparatiroidizem pri materi privede do prehodne hipoparatiroidizem pri novorojenčku.

Z otrokom

• fosfat pomanjkljivost, zlasti pri nedonošenčkih.
• Zastrupitev s vit. D pred rojstvom prek centralnih plovil ali po rojstvu skozi prebavni trakt.
• Hipertiroidizem.
• Mutacije kalcijevih receptorjev: družina gipokaltsiuricheskaya hiperkalciemija, neonatalno huda hiperparatiroidizem.
• Idiopatski infantilne hiperkalcemije: blaga oblika (tip Lightwood), huda (tip Fanconijeve-Schlesinger, pogosto s Williams-Beuren sindrom).
• Podkožne maščobe nekroza / sclerema intrapartalnyh kot posledica zapletov.
• Ledvična insuficienca.
• Insuficience nadledvične žleze.
• Prirojena hypophosphatasia.
• Sindrom "blue Plenic": kršitev črevesne prevoz triptofana.
• Hiperkalcemija, povezana s tumorjem.

Bolezni, ki ga spremlja hiperkalciemijo

1. Primarni hiperparatiroidizem

2. paraneoplastična hiperkalciemija

Maligni tumorji so drugi najpogostejši (po primarnim hiperparatiroidizmom) vzrok hiperkalcemije. Delež te oblike hiperkalcemija, kar predstavlja 15 primerov na 100.000 prebivalcev na leto (to je približno pol toliko kot na delež primarnim hiperparatiroidizmom). Vendar pa je zaradi zelo omejenega trajanja življenja bolnikov je skupna razširjenost Paraneoplastični hiperkalcemija bistveno slabša od razširjenosti primarnim hiperparatiroidizmom. Po drugi strani, med hospitaliziranimi bolniki je paraneoplastična hiperkalciemija je bil postavljen po pogostnosti.

3. sarkoidoze in druge granulomatoznih obolenj

Hiperkalcemija opazimo pri približno 10% bolnikov s sarkoidozo. Tudi v visokem odstotku primerov je hiperkalciurija. To je posledica znatnega povečanja ravni 1,25 (OH)₂In presnovo vitamina D zlorabo D. Pri teh bolnikih, za razliko od zdravih ljudeh, limfnem tkivu in pljučnih makrofagih vsebujejo 1-hidroksilazo 25 (OH) D, ki ni inhibiran s kalcijem in 1,25 (OH)₂D (brez negativne povratne informacije). Zato v obdobjih povečane proizvodnje vitamina D (npr poleti) pri teh bolnikih znatno poveča nevarnost hiperkalciemije ali hiperkalciurijo. Po drugi strani pa pospešuje IFNu 1-hidroksilaze v teh celicah, kar poveča tveganje motenj presnove kalcija v obdobjih poslabšanja. Učinkovito sredstvo za zdravljenje so glukokortikoidi, ki inhibirajo vnetni odziv in posledično aktivnost 1-hidroksilazo. Menijo, da je 1-hidroksilaze, ki je odgovorna za prekomerno proizvodnjo 1,25 (OH)₂D sarkoidoze enaka ledvic encim. Makrofagi izražajo tega encima pri sarkoidozo ne sintetizirajo 24-hidroksilaze, ki učinkovito inaktivira 1,25 (OH)₂D v ledvicah. To je lahko tudi zaradi razlike v ravni regulacije 1,25 (OH)₂D sarcoid granulomi in ledvicah.

Hiperkalciemija in / ali hiperkalciurija svinec in druge granulomatoznih obolenj, pri katerih moteno presnovo vitamina D. Med njimi so tuberkuloza, berylliosis, diseminirano Kokcidioidomikoza, histoplazmoze, gobavost in eozinofilnega granulomatoza pljuč. Poleg tega, hiperkalcemija, povezana s povišanimi nivoji 1,25 (OH)₂D, je opaziti v mnogih bolnikov z limfomom in hodzhskinskimi ne-Hodgkinovim. Čeprav lahko na začetku serumsko koncentracijo kalcija v večini teh bolnikov je bilo normalno, so ponavadi hiperkalciurijo, in določitev izločanja kalcija z urinom bi moral biti obvezen sestavni del diagnostične študije. Ne smemo pozabiti, da lahko hiperkalciemija in hiperkalciurija v takih primerih pride le, kadar je izpostavljen sončni svetlobi ali sprejem kalcija in vitamina D. Zato je normalno raven presnove kalcija v prvi študiji, zdravnik ne sme oslabiti pazljivost.

4. endokrinopatije

tirotoksikoza

Hiperkalciemija svetloba je približno 10% bolnikov z tirotoksikozo. raven PTH zmanjša in koncentracija fosforja v serumu na zgornji meji normalnega. aktivnost alkalne fosfataze v serumu in raven označevalcev presnove kosti lahko rahlo presega normo. Huda hiperkalciemija je opaziti le v nekaj primerih, hudo hipertiroidizmom, še posebej v času imobilizacije bolnikov. Ščitnični hormoni neposredno spodbujajo resorpcijo kosti, pospešuje metabolizem, kar sčasoma povzroči rahlo osteoporozo.

insuficienca nadledvične žleze

Gipoadrenalovy Akutna hiperkalciemija je lahko povezana s krizo, ki se hitro odpravi glukokortikoide. Kot je razvidno s poskusi na živalih, je glavni patogeni dejavnik hiperkalciemija v teh razmerah je hemoconcentration. V eksperimentalnem adrenalna insuficienca ionizirano raven kalcija ostane normalna.

5. endokrinih tumorjev

Hiperkalciemija v feokromocitom je najbolj pogosto opazili pri bolnikih s sindromom MEN PA, ampak včasih je registrirana in nezapleteno feokromocitom. V teh primerih je tumor verjetno izloča PTGPP. Priloži hiperkalcemije in približno 40%-VIP izločajo tumorji (VIPoma). Razlog za hiperkalciemijo pri teh bolnikih še vedno ni jasno, čeprav je znano, da visoka stopnja VIP receptorje aktivira PTH / PTGPP.

6. tiazidni diuretiki

Tiazidi in podobni jim diuretik (klortalidona, metolazon indapamid) koncentracijo kalcija povečan serumu, ki ga ni mogoče razložiti sam haemoconcentration. Hiperkalciemija v takšnih primerih je običajno rezerviran le za nekaj dni ali tednov, včasih pa je trajna. Tiazidni diuretiki lahko razširjajo tudi manifestacija primarnim hiperparatiroidizmom. Pred tem so bili celo uporabljajo kot provokativno testa pri bolnikih z blago hiperkalciemijo. Stalna hiperkalciemija pri bolnikih, ki so prejemali tiazidi, običajno kaže na prisotnost primarnim hiperparatiroidizmom.

7. vitamina D in vitamina A

hipervitaminoza D

Hiperkalciemija povzroča visoke odmerke vitamina D. obstajajo primeri hiperkalcemija, povezane z uživanjem mleka, obogatenega z vitaminom številka prevelika. Prvi znaki in simptomi toksičnosti vitamina D so šibkost, zaspanost, glavobol, slabost in poliurija, ki jih je mogoče pripisati hiperkalciemija in hiperkalciurijo. Se lahko pojavijo in metastatskega kalcifikacija, predvsem v ledvicah, ki vodi do ledvičnih kamnov. Vodnega kamna se pojavljajo tudi v žilah, srce, pljuča in kožo. Še posebej občutljivi na vitamin D zastrupitve otrok, pri katerih lahko pride do razširjajo ateroskleroze, supravalvular aortno stenozo in ledvic acidoze.

Hipervitaminoza D enostavno diagnosticiran pri zelo visokih nivojih 25 (OH) D v serumu, saj pretvorbo vitamina D v 25 (OH) D ni zelo strogo urejena. V nasprotju s tem pa je raven 1,25 (OH)₂Pogosto D ostaja normalna, kar kaže inhibicijo povečane koncentracije kalcija proizvodov in zmanjšano izločanje PTH (povratne mehanizem). Vendar je vsebnost prostega 1,25 (OH)₂R lahko poveča kot presežek 25 (OH) D premakne 1,25 (OH)₂D povezavi z naraščajočo prosti 1,25 razmerje BDCB (OH)₂D v celoti. Vsota učinkov prostega 1,25 (OH)₂R in 25 (OH) D povzroči povečano črevesno absorpcijo kalcija in kostne resorpcije procesov v tkivu. Ponavljajoče hiperkalciurije v takih okoliščinah lahko povzroči dehidracijo in komo (zaradi gipostenurii, prerenal azotemija in poslabšanje hiperkalciemijo).

Različni ljudje imajo lahko različno toksični odmerek vitamina D, ki je povezana z razlikami v absorpcije, skladiščenje, presnove in tkivne reakcije na njegovih metabolitov. Starejši, na primer, kalcijev promet v črevesju in ledvičnih izdelkov 1,25 (OH)₂D oslabljen. Zato je za njihov dnevni vnos lahko 50000-100000 enot vitamina D (ki bistveno presega dnevne potrebe) varna. Ob istem času, bolniki z neprepoznan hiperparatiroidizem takih odmerkih (nominirana za osteoporozo), je verjetno, da povzroči hiperkalciemijo. Zdravljenje se zmanjša na odpravi vitamin rehidracijsko omejevanje kalcija in glukokortikoidi, ki izničijo vpliv 1,25 (OH)₂D na absorpcijo kalcija v črevesju. Presežek vitamina D izloča počasi (včasih več mesecev), tako da je treba zdravljenje podaljšati.

hipervitaminoza

Poraba večjih količin vitamina A (običajno z namenom samozdravljenju) vodi v gingivitis, heilitis, eritem, luščenje kože in plešavosti. Kostna resorpcija poveča, razviti hiperkalciemija in osteoporoza zlomov pojavijo in hiperostoza. Presežek vitamina A je hepatosplenomegalija s hipertrofijo maščobnih celic, fibroza in skleroze centralnih žil, ki je v veliki meri posledica vpliva vitamina v celičnih membran. Pri normalnih pogojih se to ne zgodi, kot vitamin A tvori kompleks z retinola vezivnega proteina (RBP), katerih proizvodnja v jetrih je odvisna od vitamina. Vendar pa je poraba toksičnih odmerkih vitamina A in retinola estrov, retinol pojavi v krvi v prostem stanju. Mehanizem vitamina A stimulativen učinek na kostno resorpcijo, ni jasen.

8. sindrom Mleko-alkalijske (Burnett sindrom)

Poraba velike količine kalcija s sesalnimi alkalij lahko povzroči hiperkalciemijo, alkaloza, nefrokalcinozo in ledvic. Ta sindrom se pojavlja pogosteje, če je bilo zdravljenje peptične razjede uporablja v glavnih sesalnih antacidi. Burnett sindrom - edini znani primer zgolj vpojni hiperkalciemija. Patogeneza tega sindroma ni dobro razume.

9. Drugo stanje

imobilizacija

Imobilizacija dramatično povečuje resorpcijo kostnega tkiva, kar pogosto vodi v hiperkalciurijo, in včasih - in hiperkalciemijo. Te spremembe so zlasti pri bolnikih s prvotno visoko stopnjo presnove kosti (npr mladostnikih in bolnikih hipertiroidizem in Pagetovo boleznijo). Intaktne koncentracija PTH in PTGPP zmanjša. Obnavljanje fizične aktivnosti normalizira presnovo inertne tkivo. Če je potrebno, izbor zdravljenje sredstva so bisfosfonati.

Akutna odpoved ledvic

Hiperkalciemija je pogosto opaziti pri bolnikih z rabdomiolizo, ki povzročajo akutno odpovedjo ledvic. Značilno je, serumski kalcij v zgodnji fazi okrevanja, zaradi povečala, po vsej verjetnosti, da se uporabi kalcijevih depozitov v mišičnem tkivu. Po nekaj tednih, je raven kalcija je običajno normalno.

Zdravljenje hiperkalciemije

• Povečane subvencije tekočin.
• Odpoved preprečevanje vit. D.
• Hranjenje kalcija osiromašeni mleko, npr., Milupa Basic-Cad. Pri parenteralni prehrana - brez vnosa kalcija.
• fosfat pomanjkljivost: odvisno od stopnje nezadostnosti 0,25-0,5 mmol / kg natrijevega 2-glicerofosfata v / za 4-8 ur. Potem polnitev Dnevna potreba v dozi 1-2 mg / kg / ali oralno.
• V redkih primerih, glukokortikoidi: kratek tečaj zmanjša razpad kosti in črevesni kalcijevega resorpcije.
• Ko je podkožna maščoba nekroze včasih uporablja prednizona.
• Kirurška odstranitev tumorja z hiperkalcemije s kostnimi tumorji povzročajo.
• Resekcija obščitnic v hude neonatalne hiperparatiroidizem.

Najprej morate ugotoviti, ali je bolnik dehidrirani, in če je potrebno - za izvedbo rehidracijsko raztopino. Prva naloga je obnoviti delovanje ledvic. Hiperkalcemija pogosto spremlja upadanje glomerularne filtracije in dehidracijo od poliurija (zaradi motenj ledvic koncentriranje sposobnost) se pojavi na oslabitev žeje. Po ponovni vzpostavitvi delovanja ledvic, lahko izločanje kalcija se še dodatno poveča za stimuliranje soli diurezo. Ker večina filtriramo kalcija odpravila v proksimalnem tubulih z natrijevim kloridom soljo znatno poveča diurezo njegovo izločanje. Vendar, če se ta izgubi v urinu in visoko vsebnost kalija in magnezija, ki zahteva ustrezno korekcijo.

Potem načrtovati kronično zdravljenje. Treba je začeti je kmalu po hospitalizaciji, saj je poln učinek veliko uporabljajo sredstva v ta namen pokazalo šele po 5 dni. V večini primerov intravenski difosfonate (pamidronat ali zoledronska kislina), ki inhibirajo aktivnost osteoklastov. Pamidronata dajemo v odmerku 60-90 mg 1 uro in zoledronske kisline - 4 mg na 15 minut. Glede na rezultate dveh glavnih študijah je bilo infuzijo zoledronske kisline (4 mg) in pamidronata (90 mg) normalizirane vrednosti serumskega kalcija, oziroma, 88% in 70% bolnikov s paraneoplastični hiperkalciemijo. Učinek zoledronske kisline trajal dlje (32 dni), kot je pamidronata (18 dni). Največje zmanjšanje koncentracije kalcija opazili šele po 4-5 dni v serumu po dajanju kateregakoli od teh sredstev. Na relapsa hiperkalcemije infuzijske pamidronata ali zoledronske kisline se lahko ponovi. Pri 10-20% bolnikov z intravenskimi bisfosfonati povzroči prehodno vročino in mialgijo in približno 15% bolnikom s povišanim kreatinina v serumu (> 0,5 mg%). Na visoki začetni ravni kreatinina (> 2,5 mg%) je treba uporabiti manjše odmerke bisfosfonati.

V primeru hudo hiperkalciemijo, kot tudi pri ledvični ognjevarnih neuspeh za ponovno hidracijo je potrebno za nekaj dni (dokler ne deluje bisfosfonate) uporabiti druga sredstva za zmanjševanje resorpcijo kosti. V ta namen je mogoče dajati subkutano kalcitonin sintetična lososa v dozi 8,4 IU / kg vsakih 12 ur. Po nekaj dneh, večina bolnikov ne odzovejo na kalcitonin, tako da ga ni mogoče uporabiti za kronično zdravljenje.

Pomeni zaviranje aktivnosti osteoklastov, s soljo diuretiki zagotavlja dvojni učinek na hiperkalciemije. Namesto bisfosfonatov lahko uporabimo tudi druge snovi, ki inhibirajo resorpcijo kosti (npr plicamycin ali galij nitrat). Vendar pa so strupeni in njihov učinek je slabše delovanje bisfosfonatov.

Ko hiperkalciemija s mielom, limfom, sarkoidoza ali zastrupitve vitaminov D in A je povzročil, je izbrani način so glukokortikoidi. Glukokortikoidi so prikazani tudi pri raku na dojki, vendar je večina bolnikov z drugimi solidnimi tumorji, imajo le malo vpliva na hiperkalciemijo.