Zdravljenje in preprečevanje posleoperatsionnoyboli. Svetovna izkušnje iperspektivy

Članek predstavlenobzor sodobno domače in tuje literature o problemeprofilaktiki in zdravljenje pooperativne bolečine. Opisano vysokoeffektivnyemetodiki postoperativno analgezijo - patsientomanalgeziya nadzorovano in neprekinjeno epiduralno anestezijo. Pregled analiziruetsyaeffektivnost uporablja kot analgetikov različnih lekarstvennyhsredstv. Bistvenega pomena je koncept preduprezhdayuscheyanalgezii in načinih njenega izvajanja v operaciji. Menijo, da mora imeti lechenieposleoperatsionnogo bolečine multimodalnyyharakter, in njegova učinkovitost je v veliki meri obuslovlenaprofilaktikoy pooperativna bolečina.

V posledniegody znatno povečal zanimanje za problem pooperativne metod bolii boja proti njej, zaradi prihodom sovremennyheffektivnyh metodah analgezije in zavest o vlogi obezbolivaniyav ustrezno pooperativno rehabilitacijo bolnikov, še posebej visoko stepeneyriska. Ustrezna pooperativna analgezija je osnovnymusloviem program aktiven pooperativna rehabilitacija.

Samipya trenutno pooperativne bolečine so tolkovidimuyu ledene gore, saj je vzrok za patologicheskogoposleoperatsionnogo sin dromokompleksa. Akutnem povečanju bolečina rigidnostmyshts prsih in trebušno steno, ki vodi do snizheniyudyhatelnogo volumen, vitalno kapaciteto, funktsionalnoyostatochnoy zmogljivost in alveolarni prezračevanje. Etogoyavlyaetsya posledica razpada alveole, hipoksemijo in znižanje krvnega kisika (Liu et al., 1995). Težavnost izkašljevanje na evakuacijo sindromanarushaet bolečine ozadja bronhialnih izločkov, ki pomaga atelektazirovaniyus nadaljnji razvoj okužbe pljuč.

Bolečina spremlja giperaktivnostyusimpaticheskoy živčnega sistema, ki je klinično kaže z hipertenzije in povečane periferne vaskularne soprotivleniya.Pomimo, simpatično aktiviranjem posleoperatsionnuyugiperkoagulyatsiyu in zato povečuje tromboobrazovaniya.Na tveganje Ta ozadje pri bolnikih z visokim tveganjem, zlasti tiste, ki trpijo nedostatochnostyukoronarnogo obtok, verjetno oster uvelicheniyapotrebnosti miokarda po kisiku z razvojem akutne infarktamiokarda (Breivik, 1995). Z razvojem ishemije, ki nadalje uvelichenieChSS in zvišan krvni tlak povečuje potrebo po kisiku in rasshiryayutzonu ishemije.

Aktivacija avtonomnega živčnega bolečine sistemyna ozadju poveča tonus gladkih mišic kishechnikaso zmanjšanje peristaltičnem dejavnosti in razvoj posleoperatsionnogopareza. Parenteralna in epiduralna dajanje morfina bi usilivati ​​podaljša ta učinek, medtem ko je epiduralna anestezija vvedeniemestnyh olajšuje svojo resolucijo (de Leon-Casasola, 1993).

Močna bolečina je ena izvedba izfaktorov kataboliches-on hormonska odziva travme: natrija in zadrževanje vode s povečanjem izločanja ADH in aldostero-on, kot tudi hiperglikemije zaradi hipersekrecije kortizola in adrenalina (Kehlet, 1989). Negativna dušika ravnotežje posleoperatsionnomkatabolicheskom poveča obdobju zaradi neaktivnosti, otsutstviyaappetita in porušenim običajne prehrane.

Nezmožnost predčasnega mobilizacija patsientovna ozadju neustrezne analgezije poveča nevarnost venskih trombotičnih dogodkov (Tuman et a1,1991). Številne študije so pokazale, suschestvennoeuhudshenie imunski status in povečano incidenco septičnega oslozhneniyperioperatsionno th obdobju z neustrezno reliefom posleoperatsionnoyboli, zlasti pri bolnikih z visokim tveganjem (Yeager, 1988). Končno, lahko stimulacija nociceptivnih bolečinskih moduliranje sistemov spinnogomozga privedla do razširitve področij receptorjev in povysheniyuchuvstvitelnosti bolvosprinimayuschih nevronskih strukturah spinnogomozga. Rezultat je tvorba posleoperatsionnyhneyropaticheskih kroničnih bolečinskih sindromov, ki temeljijo na spremembi vysheupomyanutyeplasticheskie CNS. Zlasti je znano, da dve tretjini odnoydo bolnikih po operaciji na prsih, dalj časa trpi zaradi posttorakotomicheskihboley (Kalso sod, 1992). Pogostost njihov razvoj odvisen intensivnostiboli zgodaj poslenar zvijače čas in ustrezne analgezije v prvem pooperativnem teden. Stalna bolečina sindromyposle druge vrste dejavnosti, so razvili bolj pogosto kot prinyatoschitat (Bell in Vindenes, 1994, Cousins.1994).

Leta 1990 je Združeno kraljestvo je provedenomasshtabnoe multicentrična študija posleoperatsionnogoobezbolivaniya stanje, rezultati so bili katastrofalna, ker je ustreznost analgezije, za subjektivno oceno bolnika, ne presega 50% (Owen et al, 1990). Na podlagi teh podatkov se je začela vEvropi raziskave bum na bolečino mehanizmovposleoperatsionnoy študije, razvoj novih metod analgezije, optimizatsiiorganizatsionnyh pristopov za obravnavo bolnikov v posleoperatsionnomperiode, iskanje novih in učinkovitih analgetikov. Znatno postoperativno analgezijo povysheniekachestva blagodaryavnedreniyu mogoča v klinični praksi tako visokih tehnologij, kot so bolniki nadzorovano analgezije (PCA) in podaljšanim epiduralno-nayaanalgeziya (DEA). Njihov uspeh temelji na optimizaciji način vvedeniyaanalgetika, ki je eden od glavnih dejavnikov effektivnostiposleoperatsionnogo anestezijo. Znano je, da časovni rezorbtsiipreparata iz mišičnega tkiva in zlasti podkožno kletchatkivesma spremenljivo. Poleg tega je pri tej metodi naznacheniyaanalgetika njegova plazemska koncentracija variira od pikovoydo subanalgeticheskoy in učinkovit odmerek je blizu tega kotorayavyzyvaet dihalne depresije (Hopf, Weitz, 1994). Metodologija CPA pozvolyaetpatsientu samostojno upravlja analgetik, rukovodstvuyassubektivnym zaznavanje bolečine. KPApredstavlyaet Naprava za avtomatsko mikroprocesorsko nadzorovano brizgi aktivira gumb, ki je v rokah pacienta. Predvaritelnomeditsinskim osebje izbran programa CNN opredelyayuschayarazovuyu analgetik odmerek, stopnja njene uvedbe in minimalno intervalvremeni med upravami (lock-out). V večini morfinavariruet bolusnem odmerku od 0,5 do 2,5 mg, in najnižjo intervalu techeniekotorogo bolnik ne more aktivirati samodejnega shprits- od 5 do 10 minut. Tehnika CPA temelji na načelu obratnoysvyazi. Optimalna koncentracija v plazmi, kako byopredelyaetsya analgetik, ki ga bolnik, ki temelji na njegovem potreb analgezije. Tako izravnane posameznih farmakodinamičnimi značilnosti farmakokinetiches različne posamezne Kie akcijske preparatovu bolnikov.

Zdaj je verjel, da je osnova za KPAna intravensko morfina prikazano v patsientovs manjše tveganje kardiopulmonalnega zapletov, intervencije perenesshihhirurgicheskie zahteva upravljanje opioidnih analgetikov, kot minimum, 2 pooperativnih dni. V tem metodikenuzhdayutsya od 10 do 30% bolnikov (Breivik, 1995). Hkrati način stolsovremenny pooperativne analgezije ni brez sereznyhnedostatkov, ki bi lahko privedla do pomembnih zapletov. Prichinoynaibolee resni zapleti CPA (depresijo dihanja, chrezmernayasedatsiya) analgetik preveliko odmerjanje je povezana z avtomatskim polnjenjem oshibkamipri brizga infuzijsko namestitve neadekvatnogorezhima in opreme okvare. Povečanje tveganja z dihanjem vozniknoveniyadepressii način zahtevek postoyannoyfonovoy infuzijo majhnih odmerkov opioidov analogno-Getik dopolneniek pacienta nadzorovano bolusa. Pogoji bezopasnostipatsienta vključujejo spremljanje vitalnih funkcij (pulsoksi metrov, Capnometer), ki skupaj z vysokoystoimostyu naprav CPA zaradi česar je ta metoda malodostupnymdlya najbolj domače bolnišnice.

Pooperativna dolga epiduralnayaanalgeziya popolnoma dokazana pri bolnikih, pri katerih razvitiyaserdechno-pljučne zaplete z visokim tveganjem po prsnega koša, trebuha, ortopedsko operacijo. Pri uporabi te tehnike nuzhdayutsyaot 5 do 15% kirurških bolnikov (Breivik, 1995). Poleg tega, DHEA je metoda izbire za pooperativne operacijo analgezija vtorakalnoy. Analgetik učinek DHEA je lahko dostignutpri uprava epiduralna pomoč od naslednjih zdravil:

Razlichnyemehanizmy delovanje teh zdravil omogočajo ispolzovatkombinatsii svoje majhne odmerke za doseganje sinergistiches-kogoanalgeticheskogo učinek. Predvsem se domneva, da majhni dozymestnyh anestetiki olajšajo vezavo z opioidne receptorje potencira učinke opioidov na presinaptične kalcijevega kanalyza z zmanjšanjem prevodnost C vlakna v dorzalnih vorotnoyzony (Tejwani, 1992). Ta kombinacija je učinkovita pri bolnikih se je lerantnyh do opioidnih analgetikov (Pripravljen, Edwards, 1992) .The najpogosteje združujejo 0,125% bupivaka-in ali 0,2% ropivakains morfin, meperidin ali fentanil. Izkazal dozosberegayuschiyeffekt združuje alfa2-vanje pripravke adrenopozitiv in opioidov.V posebno 150 mcg klonidin aplicirane epidurally na udvaivayutprodolzhitelnost analgetično ukrepa 100 mikrogramov fentanila.

Hidrofilni opioidi (morfin) dajanje priepiduralnom analgeticheskogoeffekta razvija počasi (20-90 min), vendar znatno trajanje (do24 ur). To je zaradi počasnega difuzije opioidov chereztverduyu mater v cerebrospinalni tekočini v lobanjsko posleduyuschimrasprostraneniem z napravlenii.Takim način epiduralnoevvedenie morfija na ravni ledvene lahko zagotovi adekvatnuyuanalgeziyu tudi po operacijah na organih prsnega koša. Prietom učinkovit odmerek analgetik 1/5 sootvetstvuyuscheydozy pri intravenski aplikaciji. Dokazala, da je posleoperatsionnogovosstanovleniya rok (aktivacija bolnika, normalizacija apetita, prenosljiva urnim način) bistveno krajši pri bolnikih z posleoperatsionnoyEA (4.8 (0,2 dni) v primerjavi s tistimi intramuskularno vvodilsyamorfin "na zahtevo" (7,8 (0,6 dni) (Moore, 1990). Ispolzovanielipofilnyh opioidi (fentanil) zahteva namestitev epiduralnogokatetera oziroma segmentih stopnjo škode.

DEA pomanjkljivosti so dobro znani. Meneechem pri 6% bolnikov, ki so epiduralno uporabo opioidov nablyudayutsyatoshnota in srbeča koža. Zmanjšana nižja konechnosteyza mišični tonus z motornimi blokado reči ne več kot 2% bolnikov v prsni segmentih razmescheniikatetera (Breivik.1995). V primerih kogdakonchik kateter pod L2, da se doseže adekvatnoyanalgezii višjo stopnjo infuzijsko, poleg večji meri blokiran živčnih korenov, ki vključuje srazvitiem šibkost mišic spodnjih okončin posleoperatsionnomperiode 40% bolnikov (Niemi in sod, 1995). Zelo redko nablyudayutsyapriznaki meningitična draženje aseptični meningitis (0,07% glede na Breivik, 1995), neodvisno ustavil posleudaleniya `epiduralni kateter. Eden od najbolj mogočna oslozhneniyDEA je nastanek epiduralnega hematoma s kompresijskim spinnogomozga in razvoj paraplegije. Dejavniki, ki povečujejo nagnjenost krazvitiyu ta zaplet, so: a) travmatično punktsiyai katetrizacija epiduralni prostor, in b) izvirnik narusheniyage Mostaza-in) antikoagulantno.

Še vedno ni soglasja o tem, ali je zadnji dejavnik kontraindikacija za strokovnjake DEA.Bolshinstvo menijo, da je mogoče uporabiti to metodikiobezbolivaniya pri bolnikih z velikim tveganjem za kardiopulmonalno zapletov, ki prejemajo zdravila proti strjevanju krvi. Zaželeno je, da se vzpostavi kateterdo začetek antikoagulantno terapijo, tnoj ne odstranijo pred njegovim prenehanjem (Dawson, 1995). Skrbno spremljanje, da patsientamis svovremenno za ugotavljanje simptomov epiduralno gematomy.Imeyutsya dokazov, da je vnetje inducira genezo novih perifericheskihopioidnyh receptorjev (Dickenson, 1994). Periferni vvedenieopioidov izogiba manifestacijo sredino pobochnyheffektov skupaj z doseganjem ustrezne analgezije usloviyahvospaleniya. Znaten delež je znotraj vvedenieopioidov za analgezijo po artroskopske operacije kolenskega sklepa (10-15 mg morfin razredčene na 50 ml fiziologicheskogorastvora). Kakovost analgezije z več kot effektmestnyh anestetikov, in, kar je najpomembneje, obezbolivaniesohranyaetsya med gibanjem v spoju (Lyons, 1995).

V zadnjih letih veliko uchastilosispolzovanie nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kot postoperativno analgezijo. Imenovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot rekomenduetsyaVOZ "prvi korak" pooperativne analgezije (Rummans, 1994). Oživitev zanimanja za pripravah gruppyobyasnyaetsya Boljše poznavanje mehanizmov njihovega vozdeystviyana akutne bolečine. Znano je, da tkivo travme spremlja vysvobozhdeniemprostaglandi-novo-vanje postganglionar simpatični nevroni, in substanca P in drugi algogenic peptidi okonchaniyamipervichnyh aferentna nevroni. Rezultat njihovega delovanja yavlyaetsyasensitizatsiya perifernih nociceptorjev znižati bolevyhporogov primarni hiperalgezije in razvoja na istem območju povrezhdeniya.Vtorichnaya hiperalgezije, ki se razvija v nepoškodovanem okoloranevyhtkanyah je posledica centralnega rogovih preobčutljivost neyronovzadnih hrbtenjače (ZRSM) z aktivacijo N-metil-O-aspartat receptor (NMDA) , nastanek pojava "inflacija" aktivnostinotsitseptivnyh ZRSM nevroni in širjenje polj receptorja. Vtechenie mnogimi leti menili, da je učinek NSAID zaradi isklyuchitelnoih reverzibilna zaviralni učinek na obodni sintezprostaglandinov, t. E. Inhibicija perifernih hiperalgezije (McCormack, brune, 1991). Vendar pa se je zadnji desyatiletiyabyli pridobil dokaze od osrednjih mehanizmov delovanja NPVPi zapreti mu paracetamol, ki ne zagotavljajo vozdeystviyana periferno sintezo prostaglandinov. Zlasti se je izkazalo, da je NSAID zavirajo Thalamy-cal odziv nociceptivnega stimulacijo, preprečuje povečanje koncentracije prostaglandinov spinnomozgovoyzhidkosti v odgovor na aktivacijo receptorjev NMDA receptorjev, inhibirajo hiperalgezijo razvitievtorichnoy (McCormack, 1994). Imenovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil v klinikedolzhno povezanih z etiologiji pooperativne bolečine. Nailuchshiyanalgetichesky učinek zdravil iz te skupine je prišlo v zobozdravstvu ortopediji in po laparoskopski operaciji. Največkrat imajo moschnymdeystviem atselizin (1 g trikrat na dan), diklofenak-Na (2 75-100mg enkrat dnevno, piroksikam (10 mg, 2-3-krat dnevno), zadostno varnost pod kratkoročna aplikacij (OsipovaN. A. et al 1994, Pripravljen, Edwards, 1992). največji uspeh posleoperatsionnogoobezbolivaniya uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil so povezane z uvedbo klinicheskuyupraktiku-ketorolak trometamin (30-50 mg 3-krat dnevno). se domneva, da je za analogno-energijo učinka zdravila priblizhaetsyak morfija. po cavitary operacije učinkovito združujejo nesteroidnyeprotivovospaliteln S drog z opioidnimi analgetiki, chtopozvolyaet zmanjšanje potrebe po zadnji 20-30%. Pokazala sinergizmanalgeticheskogo delujejo opiatov in nesteroidnih protivnetnih zdravil (Kehlet, Dahl, 1993) .Most te skupine zdravil ima dolgo razpolovno dobo, s čimer bi preprečili hitro nadaljevanje bolečine. EffektivnostNPVP povečal iz uvajanje v klinično prakso oblike vnutrivennogovvedeniya (ketorolak, diklofe-nak, propatsetamol). So otlichayutsyabystrym razvoj analgetik učinek in pomembno proniknoveniemcherez gematoentsefaliches iztočnico oviro za izvajanje osrednjega mehanizmovdeystviya.

Neželeni učinki, povezani z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili tormozheniemsinteza prostaglandinov (povečane krvavitve, ultserogennoevozdeystvie na prebavnem traktu, nefritis, toksični učinki) in očitne predvsem pri daljšem naznachenii.Opisan primer gluteus nekroze na mestu injekcije po 75 mg diklofenaka-Na (Breivik.1995 ). Nekatere možnosti posleoperatsionnogoobezbolivaniya izboljšanje kakovosti, povezane z uporabo zdravil, aktivne vpredelah kompleks NMDA-receptorja, katerega naloga bolečine razvitiiposleoperatsionnogo omenjen zgoraj. Prakticheskiedinstvennym voljo v ambulanti antagonist NMDA-retseptorovyavlyaetsya ketamin. Edinstvena značilnost NMDA-receptorja odvisni yavlyaetsyavoltazh- magnezij (Mg 2+) blok receptorja kanalov.Pri normalna mirujočem potencialu NMDA-kanal zamašil z Mg2 + ioni. Aktivacija kanal se pojavi samo v primeru, ko membranakletki delno depolarizirano aktiviranje drugih (On-NMDA) -peuenTopOBvozbuzhdayuschimi aminokislin (Aspar-acetata, glutamata), pri čemer je izNMDA receptorja kanal izbrisan Mg2 +. Aktivacija NMDA-retseptornogokanala vodi do stalnih sprememb razdražljivost to-ronalnoy spovrezhdeniem nocicepcije inhibitornih nevronov in povečala bolečine.

Sub-anestetik ketamin dozahokazyvaet nekompetativni blokiral na NMDA-RECEP-toryna različnih ravneh CŽS, zlasti hrbtenjače, talamusu, neocortex, ki deluje kot Mg2 + ione. Ob polozhitelnyyzaryad, vstopi v odprt ionski kanal in blokiranje (Eideet al, 1995). S tem se zmanjša intenzivnost akutne bolii preprečiti nastanek sekundarne hiperalgezije. Infuziyaketamina 0,2 mg / kg / min 24 ur po operaciji, 0,1 mg / kg / min v naslednjih 24 urah je skoraj popolnoma ustranyaetrazvitie sekundarni hiperalgezija (Parsons, 1997). pooperativna obdobja imenovanja ketaminav lahko bistveno zmanjša potrebnostv Opio-DAH, in jih združuje mogoče obnoviti analgeticheskiypotentsial preteklost.

Podobne mehanizme določitev analgeticheskiyeffekt magnezijevega sulfata. Kontinuirano infuzijo soskorostyu magnezijevega sulfata, 2,5 ml / uro občutno zmanjšuje potrebo po opioidov posleoperatsionnomvvedenii in samim intenzivnosti bolečine. Menijo, da so Mg2 + vključen v ionskih kanalčkov NMDA receptorjev in blokov ihvoltazh odvisni način, ki omejuje pretok ion. Zmanjšanje plazmennoykontsentratsii Md povezana s povečanjem intenzivnosti bolevyhoschuscheny, tako perioperativne opozorilo gipomagniemiiigraet pomembno vlogo pri zmanjševanju intenzivnosti posleoperatsionnogobolevogo sindroma (Tramer, 1996). Trenutno je blokatorjev poisknovyh NMDA receptorjev, ki so bolj selektivnostyudeystviya in zato nima negativnih (psihomimeti-CAL) lastnosti ketamin. V tem pregledu ne bomo ostanavlivatsyana takšne rutinske metode pooperativno analgezijo kot sistemsko dajanje antagonistov opioidov in agonisti povpraševanje pacientov nenarkoticheskihanalgetikov. Njihov delež v celotnih tehnik struktureprimenyaemyh analgezija je dovolj velika, dobro znane slabosti.

Če povzamemo, je treba poudariti, da je optimalen način za pooperativno obezboliva- Niya v nastoyascheevremya ne. Vse te tehnike, vključno z najnovejšo, skupaj z nekaterimi prednostmi imajo resne nedostatkami.Osnovnym enako pomanjkljivost, po našem mnenju, je drugotnega pomena v razmerju do posleoperatsionnoyanalgezii razvoj bolečine v osnovekotorogo so plastične spremembe funkcionalnega sistema aktivnostinotsitseptivnoy.

V zvezi s tem je pomemben klinični izvajanje interespredstavlyaet preduprezhdayuscheyanalgezii koncepta, ki je bila ustanovljena v zadnjem desetletju (Woolf, Chong, 1993). Omeniti je treba, da je leta 1913 DzhordzhVashington Crile predlagal, da intensivnostposleoperatsionnoy bolečina odvisna od ustreznosti strukturTsNS varstva, ki ga kirurške travme. Predlagal je tudi hipotezo "anoci-združenje"Ki vsebuje priporočila za doseganje popolne protinocicepcijo pripomoschi izbiro in kombinacijo analoga za pridobivanje energije iz agentov. Leta 1924 g.Dzhon Lundy, prvi vodja oddelka za anesteziologijo klinikiMeyo in avtor izraza "uravnotežen anestezija", Podcherknulznachenie izbira Periperativna terapija anestezijske dlyaposleduyuschego taktika pooperativne bolečine. Osnovoypreduprezhdayuschey (v angleščini literature - predkupno) analgeziiyavlyaetsya preprečiti plastične spremembe v nevronskih aktivnostibol zaznavanja strukture centralnega živčnega sistema, zaradi popolne blokade ali maksimalnogoogranicheniya intenzivnost NE-rioperatsionnogo nociceptivna vhoda.Klinicheskim posledica je, da se prepreči razvoj sindroma posleoperatsionnogobolevogo ali največjega znižanja je intensivnosti.Osnovnoe stanje - zdravljenje dejavnosti bi bilo treba začeti donachala operacijo, kot za p AZVOJ Ki-peralgeziikritichno na primarnih impulzov na območju škode dosegel zadnihrogov hrbtenjačo. Ob istem času, če je hiperalgezija že razvit, ne potrebuje "podpora" pulzi poškodovanega tkiva (Torebjork in ostali, 1992).

Namen različnih metod je, da se prepreči osrednje preduprezhdayuscheyanalgezii občutljive ziruyuschegoeffekta kirurških posegov zaradi omejitev prenosa prek primarnega nociceptivna notsitseptivnoyinformatsii U okviru muzeja deluj tsentralnyebolprovodyaschie in-najem poti. Posebno pozornost je treba nameniti patsientams preoperativno bolečino. Predhodno (pred hirurgicheskogovmeshatelstva) nociceptivna stimulacija povzroči ozadju sensitizatsiyuneyronov ZRSM, ki je osnova za razvoj intenzivnega bolevogosindroma po operaciji. Poleg tega intenzivno predoperatsionnyeboli (npr ishemična krak gangrene), kritična prag bystreedostigaetsya preobčutljivosti. Optimalni postopek omogoča, da popolnoma blokira notsitsep-tivni vnos koli intenzivnosti, je podaljšan epiduralno analgezijo s sodelavci vvedeniemmestnyh anestetiki in morfin (5-8 mg / dan). Epiduralna vvedenieopioidov učinkovito preprečuje inducirane nociceptivnega razdražljivost stimulyatsieypovyshenie posteriorne roga, potrebne čase B10 odmerka manj podobne, kadar ga dajemo sistemsko (Woolf, Wall, 1986) .Pokazano da lahko celo relativno kratek (12-18 ur) pred operacijo bezbolevoyperiod znatno zmanjša bolečino intensivnostposleduyuschih (Ovechkin AM sod 1996. Bach eta1,1988). Neustrezna predoperativno analgezija ne predotvraschaetperedachi nociceptivnih informacij in občutno zmanjša effektivnostpreduprezhdayuschey analgezijo.

Video: Socialno delo z otroki s posebnimi potrebami

Tudi v odsotnosti predoperatsionnogobolevogo sindrom smotrno epiduralno 3-5 mg morfinaza 35-40 minut pred operacijo v primeru, da komponentomanestezii je epiduralna. Iz epidemioloških-skih prostranstvamorfin difundira skozi dura in vzaimodeystvuetneposredstvenno na opiatne receptorje v želatinasti substantsiipodobno endogeni opioidi, ki blokirajo substantsiiR za sprostitev in prekinili prenos impulza bolečine na prvi stopnji releynoystantsii. Poleg tega je dokazano, da opiati inducira otkrytieK + kanalov, kar vodi do membransko hyperpolarization in zmanjšano kaltsievyhpotokov (Brennum sod., 1994). Pre epiduralna vvedenieopioidov preprečuje povzroča operacijski travmoysensitizatsiyu notsitseptiv nevladna ZRSM nevronov (Woolf, 'Chong, 1993).

Znano je, da pojav vzvinchivaniyaaktivnosti nociceptivnih nevronov odvisna od aktiviranja NMDA-pe-tseptorov.Sledovatelno lahko centralno preobčutljivost škoda povzročena tkiva, vnetje, ishemija in poškodbe živcev biti predotvraschenablokadoy NMDA receptorjev (NA Osipov, 1998). Pred morala koža razrezombolnoy prejeli intravensko 25-30 mg Kalipsola zavisimostiot je izbrana metoda intraoperativnim anestezije. Ketamin tormozitrazvitie inflacija pojav, vendar ne primarni odziv na neyronovZRSM pa tsitseptivnuyu-stimulacijo, medtem ko morfin odgovor ugnetaetpervichny, ne da bi to vplivalo na inflacijo (Breivik, 1995).

Eden izmed ključnih trenutkov preduprezhdayuscheyanalgezii je izbira anestezijo tehnike med operatsii.Na temelji na trenutno klinično in eksperimentalno issledovaniyustanovleno da splošna anestezija, odpravo dojemanje bolečine, neobespechivaet blokada prehod nociceptivnih impulzov dazhena suprasegmental ravni, da ne omenjamo hrbtenice raven (Osipova NA, 1998). Skupni odmerek ZGO-oidnyh analgetikov vvedennyhv sistemski krvni obtok, ne zagotavlja zadostnih blokada opiatnyhretseptorov posteriorne rogove hrbtenjače. Slaboanestezirovannyyspinnoy možgani med operacijo je pod močnim bombardirovkepovrezhdayuschimi dražljaj, ki povzroča zgoraj plasticheskieizmeneniya CNS. Tako je stopnja ustreznosti anestezije segodnyaopredelyaetsya hrbtenice kakovost zaščite kabel. Zato regionarnayaane-Stiz popolna blokada nociceptivnega aferenta impulzov posebno izvedbo in bi morala biti obvezna osnovnymkomponentom med operacijo zaščita.

Ko posegi na spodnjem polovinetela prednosten Srednji nevronska blokada, t. E. Epiduralnayaili spinalno anestezijo. Sprejeli smo sravnitelnoeissledovanie preučiti učinkovitost obeh tehnik, in takzhekombinirovannoy spinalno-epiduralno anestezijo v profilaktikeposleoperatsionnogo bolečine. Optimalni učinek je bil dostignutpri pomoč spinalno in spinalno-epiduralno anestezijo (Ovechkin. M. s sod., 1999). Zakaj je spinalnoyanestezii preprečuje učinek bolj izrazit kot v primerjavi z epiduralno blok? Trenutno smo dokazali, da se prepreči intraoperativno giperaktivatsiineyronov ZRSM senzorične blokade mora prostiratsyaot ravni T5 do S5 (Shir et al, 1994, Liu et al, 1995). Vvedenie4 ml 0,5% raztopine skozi medvretenčne spinalne marcaine promezhutokL3-L4 15-20 minut omogoča doseganje potrebne protyazhennostiblokady. Zmanjšana jin hitrosti zagotavlja večjo projekcijsko raspredelenieanestetika enako nad in pod mestu injiciranja. V epi-duralnoyanestezii kateter, ki se nahaja v ledvenem segmenti verhniyuroven blok T redko preseže 10. Očitno je, da raven sensornoyblokady nizko zmanjšuje učinkovitost opozorilne analgezije.

Kaj je prednost kombinirovannoyspinalno-epiduralna tehnika? To premaga nedostatkivysheupomyanutyh metode in združujemo svoje prednosti - globoko sensomotornuyublokadu z široka porazdelitev segmentni dosegljivega pripomoschi spinalne anestezije, ter možnost dolgotrajne posleoperatsionnoyanalgezii epidemiološke-TRAL blokade. Dotaknite bombardirovkazadnih rogove traja, ne samo med delovanjem, ampak tudi na protyazheniirannego pooperativnem obdobju. Tako, za preduprezhdeniyatsentralnoy Sensoji tizatsii pomembno, da blokira čutni število vhodno naprotyazhenii dni. Neuspeh številnih kliničnih študijah spredoperatsionnym uvedbo skrajšanega-ing analgetik ianestetikov je mogoče pojasniti z neupoštevanjem preobčutljivost na dejstvo chtotsentralnaya in "inflacija" lahko sformirovatsyai v pooperativnem obdobju. Razširjena EA mora osuschestvlyatsyanepreryvno roku 5-6 dni v pooperativnem obdobju. Naiboleeperspektivno uporaba sodobnih lokalnih anestetikov dlitelnogodeystviya ima minimalen toksični potencial (ropivakainske) pri nizkih koncentracijah (0,2%), da zagotovi zadostno sensornuyui minimalno motorno blokade.

Operaciji, pomimoprofilaktiki sekundarni Ki-peralgezii zaradi tsentralnymimehanizmami, posebno pozornost je treba nameniti preduprezhdeniyuperifericheskoy giperal-gezii, ki je podlaga massivnoevydelenie algogenic peptide v postoperativne rane. Issledovaniyaneyrohimicheskih mehanizmi akutne bolečine je mogoče ugotoviti, chtotsentralnuyu vlogo pri senzibilizaciji perifernega živca okonchaniyk učinkov druge bolečine oddajniki igra sintezaprostaglandinov rasti, zlasti E2. Ker smotrno parenteralnoevvedenie nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak75 mg / dan), ki blokirajo ciklooksigenaze encime in zmanjševanje intensivnosttkanevogo vnetja. Preventivno zdravljenje z antibiotiki tozhemozhet šteje kot eden od sestavnih delov kompleksapreduprezhdayuschey analgezijo.

1. Ovechkin A. M, Gnezdilov A., Arlaza-Rova NM analgezija, itd Opozorilo :. preprečevanje Realnayavozmozhnost od pooperativne bolečine sindroma.- anesti. in ponovno animatol., 1996, № 4, str. 35-39.

2. Ovechkin A. M, Gnezdilov A. Kukushkin ML, Hmelkova EY Regionar Nye profilaktikaposleoperatsionnogo anestezija in bolečine v ortopedijo-travmatologii.Bol in sodobne vidike regionalne analgezije. - izvlečkov. dokl.Mezhoblast. Znanstveno-praktični konferenci. Conf., Voronezh, 1999, p.28-29.

3. Osipov NA, BERESNEV VA Abuzarov otoki G. R., et al. Nesteroidna proto-vnetna zdravila (Azel-zin) za postoperativno analgezijo in intensivnoyterapii. - anesti. in reanimatol., 1994, № 4 s.41-45.

4. 
   
   
   
   

   Osipova NA Antinotsitseptivnyekomponenty splošno anestezijo in postoperativni analgezii.- anesti. in reanimatol., 1998, № 5, str. 11-15.

5. Bach S Noreng M.F, Tjellden N.Phantom bolečine uda v amputees v prvih 12 mesecih followinglimb amputacije, po predoperativnega lumbalno epiduralno blockade.// bolečina, 1988, V. 33, str 297-301.

6. Bell R, kirurgija Vindenes H. bolečina afterbreast zmanjšanje. // Scand. Izr. Študija Bolečina 18thAnn.Meet.- 1994.-Abstr. 33 št.

7. Breivik H. Pooperativna painmanagement. // Bailliere`s Klinični Anesteziologija. - 1995.-V.9.- P.403-585.

8. Brennum J. Petersen K.L, Horna. s sod. Kvantitativna senzorično pregled epiduralno anaesthesiaand analgezijo pri človeku: kombinacija morfin in bupivacaine.// Pain.-1994.- V.56.-P.327-337.

9. Cousins ​​M. Akutni in postoperativepain. // V Stenska P.and Melzack R. (ur). Textbook of Pain, 3dn, Philadelphia, Churchill-Livingstone.- P.357-385.

10. Dawson P. Pooperativno epiduralanalgesia. // Curr. Anaesth. & Critical Care. - 1995.- V.6.- P.69-75.

11. de Leon-Casasola 0 KarabellaD, Lema M. Učinki epiduralne bupivakaina-morfin andintravenous PCA morfina na delovanje črevesja in bolečina afterradical histerektomij. // Anesth.Analg.- 1993.- V.76.- P.73.

12. Dickenson A.H. Kje in Zakon Kako DoOpioids? // Proceed.of 7. svetovni kongres o Pain.Seattle, 1994.- P.525-552.

13. Eide P.K., Stubhaug A., Qye I.The NMDA antagonist ketamin za preprečevanje in treatmentof akutne in kronične pooperativne bolečine. // Bailliere`s Clin.Anaesthesiol.- 1995.- V.9.- N.3.-P.539-553.

14. Hopf H., upravljanje Weitz J. Postoperativepain. // Arch.Surg.-1994. -V. 129 (2) - str 128-132.

15. Kalso E, Perttunen K, KaasinenS. Bolečina po torakalno kirurgijo. // Acta Anaesth.Scand.- 1992.-V.36.- P.96-100.

16. Kehlet H., Dahl J. B. Postoperativepain. // Svetovni J.Surg.-1993.- V.17.- P.215-219.

17. Kehlet H. pooperativne bolečine relief.// regionalni Anaesth.-1994.- V.19.- P.369-377.

18. Liu S Carpenter R, Neal J. Epiduralanesthesia in analgezijo. Njihova vloga v pooperativnem outcome.// Anesthesiology.- 1995.-V.82.- P. 1474-1506.

    Video: vertebrogenih bolečinskih sindromov: celostni pristop k zdravljenju

19. V Lyonu, Lohan D. Flynn C.G. et al. Intraartikularna analgezija za artroskopske meniscectomy.// Br.J.Anaesth.-1995.- V.75 (5) .- P.552-555.

20. McCormack K, Brune K. Dissociationbetween protinociceptivne in protivnetna učinki so najbolj nesteroidnih antinfammatory drog. // Drugs.- 1991.-V.41.- P.533-547.

    Video: Akademija za glavkom. WGW-2011. Profesor Egorov EA

21. McCormack K. nesteroidna antiinflammatorydrugs in hrbtenice nociceptivna predelavo. // bolečine. -1994. -V.59.-P.9-43.

22. Moore D. C. Vloga anesthesiologistin upravljanja pooperativne bolečine. // Reg.Anesth.- 1990.- V.15-P.223-231.

23. Niemi G Haugtomt H Breivik H.Postoperative lajšanje bolečin s simetričnimi epiduralne analgesiaon kirurških oddelkih. // Acta Anaesth. Scand. -1994.- V.39.-P.428.

24. Owen H. McMillan V. in RogowskiD. Pooperativno zdravljenje bolečine: raziskava patients` expectationsand svoje izkušnje. // bolečine. -1990.- V.41.-P.303-309.

25. Parsons C. Razvoj therapeuticallysafe antagonistov NMDA receptorjev za zdravljenje chronicpain. // Knjiga Abstr. II Congr. EFIC, Barselona, ​​Španiji, leta 1997. - P.57-60.

26. Pripravljen L.B., Edwards W.T. Managementof akutna bolečina: praktični priročnik. // IASP Publikacije, Seattle, 1992.- 73 str

27. Rummans T. Nonopioids agenti fortreatment akutne in subakutnim bolečine. // Mayo Clinic Proceed.- 1994.- V.69.P.481-490.

28. Shir Y, raja S Frank S. effectof epiduralne primerjavi splošna anestezija na pooperacijske painand analgetiki zahtev bolnikih z radicalprostatectomy. // Anesteziologija. -1994.- V.80.- str.49.

29. Tejwani G, Rattan K, McDonaldJ. Vloga hrbtenice opioidne receptorje v antinociceptiveinteractions med intratekalno morfina in bupivacaine.// Anesth.Analg.-1992.- V.74.- P.726-734.

30. Torebjork H.E., Lundberg L.E., Lamotte R.H. Osrednji spremembe v obdelavi mechanoreceptorinput v-kapsaicina povzroča čutne hiperalgezije v humans.// J.Physiol (Lond.) -. 1992.-V.448.- P.765

31. Tramer M Schneider J Marti R, Rifat K. Vloga magnezijevega sulfata pri postoperativni analgesia.// anesteziologijo. - 1996. -V.84.- P.340-347.

32. Tuman K, McCarthy R, marec R.Effects anestezije in analgezije na koagulacijo in outcomeafter večjem kirurškem posegu vaskularno. // Anesth.Analg.-1991.- V.73.-P.696-704.

33. Woolf C. J. in Wall P.D. Morfin-sensitiveand morfinu neobčutljiv ukrepi za vnos, C-vlakna na ratspinal kabla. // Neurosci. Lett.- 1986.V.64.- P.221-225.

34. Woolf C. J. in Chong M.S. Preemptiveanalgesia - zdravljenje pooperacijskih bolečin preprečuje theestablishment centralnega preobčutljivosti. // Anesth. Analg.-1993. - V.77.-P.1-18.

35. Yeager M, steklo D Neff R, opeka-JohnsenT. Epiduralna anestezija in analgezija v visokih surgicalpatients tveganja. // Anesthesiology.- 1988.- V.73.- P.729-736.